ogólne trudności w nauce trudności wychowawcze pomoc w

Poradnia
Psychologiczno - Pedagogiczna
w Radzyniu Podlaskim
ul. Jana Pawła II 6
Wniosek
o przeprowadzenie badań diagnostycznych w poradni
Wypełniają rodzice dziecka
Proszę o przeprowadzenie badań :
 psychologicznych,
 pedagogicznych,
 logopedycznych
/właściwe podkreślić/ mojemu synowi/córce
Nazwisko i imię dziecka
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Data urodzenia i miejsce
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PESEL
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Adres zamieszkania
Telefon
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Nazwa i adres szkoły, klasa ............................................................................................................
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Nazwisko wychowawcy klasy .........................................................................................................
Czy powtarzał klasy, jakie ? ...........................................................................................................
Powód badania :
ogólne trudności w nauce
trudności wychowawcze
pomoc w wyborze szkoły, zawodu
zaburzenia mowy
inne
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/ miejscowość, data /
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/podpis rodzica / opiekuna /
OPINIA
O DZIECKU
WYPEŁNIA NAUCZYCIEL
1 . Dane o rodzinie:
 imiona rodziców ................................................................................................................
 wykształcenie, miejsce pracy
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

warunki materialne : dobre, wystarczające, złe ; liczba osób na utrzymaniu ;
warunki mieszkaniowe
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atmosfera domowa, nałogi, choroby
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2. Czy w/w uczeń był kierowany do poradni psychologiczno – pedagogicznej?
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3. Poziom wiadomości i umiejętności , trudności w nauce.
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4. Rodzaj trudności wychowawczych.
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5. Zachowania obserwowane w czasie lekcji , na przerwach.
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6. Stosunek do nauczycieli i obowiązków szkolnych.
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7. Kontakty z rówieśnikami, pozycja w klasie.
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8. Przyczyny trudności w nauce (brak zdolności , niechęć do nauki, zły stan zdrowia,
trudne warunki materialne, brak opieki, dłuższe nieobecności).
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9. Ogólna sprawność motoryczna.
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10. Stosunek rodziców do obowiązków szkolnych dziecka (czy rodzice udzielają dziecku
właściwej pomocy, kontaktują się ze szkołą, reakcja na niepowodzenia, postawa
rodziców wobec dziecka ).
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11. Środki zaradcze podjęte przez szkołę.
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12. Wyniki w nauce ( kl. I-III opisowe, pozostałe z poszczególnych przedmiotów ).
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13. Stan zdrowia dziecka : wzrok, słuch, aktualne i przebyte choroby ( wypełnić
w przypadku istniejących schorzeń )
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/ podpis wychowawcy /
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/ podpis dyrektora szkoły /