Ankieta rejestracyjna na badania profilaktyczne

Projekt "Poprawa opieki perinatalnej gwarancją zdrowia społeczności subregionu olsztyńskiego”
korzysta z dofinansowania w kwocie 6.717.920 PLN pochodzącego z Islandii, Liechtensteinu i
Norwegii w ramach funduszy EOG i funduszy norweskich.
KARTA REJESTRACYJNA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
W RAMACH PROJKETU POPRAWA OPIEKI PERINATALNEJ GWARANCJĄ ZDROWIA SPOŁECZNOŚCI SUBREGIONU
OLSZTYŃSKIEGO
I-66/W
nr……………………………….
……………………………………………………………………...…..
RODZAJ ŚWIADCZENIA MEDYCZNEGO:
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA.
(ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE)
…………………………………………………………………………..

USG PŁODU Z MORFOLOGIĄ (88.781)

USG PŁODU Z MORFOLOGIĄ I ELASTOGRAFIĄ SZYJKI
MACICY (88.781)

USG JAMY BRZUSZNEJ I NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH
DZIECI WRAZ Z OPISEM (88.761)

USG PRZEZCIEMIĄCZKOWE GŁÓWKI DZIECKA WRAZ Z
OPISEM (88.718)

BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE DZIECI Z OCENĄ
PRZEPŁYWÓW I OPISEM (88.721)

USG STAWÓW BIODROWYCH WRAZ OPISEM (88.797)

PORADA LAKTACYJNA (89.01)

KURS SZKOŁY RODZENIA (89.01)
IMIĘ I NAZWISKO RODZICA LUB OPIEKUNA W PRZYPADKU BADANIA DZIECI
………………………………………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA (MIASTO, KOD, POWIAT)
………………………………………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA,NR)
…………………………………………………………………………….
TRYMESTR CIĄŻY W PRZYPADKU KOBIET CIĘŻARNYCH
……………………………………………………………………………..
DATA URODZENIA PACJENTA
………………………………………………………………………………
PESEL PACJENTA (OPCJONALNIE PESEL RODZICA LUB OPIEKUNA)
………………………………………………………………………………
TELEFON KONTAKTOWY
OŚWIADCZENIE PACJENTA
Zostałem/am poinformowany/a, że administratorem danych osobowych jest Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie,
ul. Niepodległości 44 oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Celem zbierania danych jest bezpłatny udział w programie oraz jego ewaluacja, monitoring i promocja prowadzone przez Operatora
Programu, Krajowy Punkt Kontaktowy lub inne jednostki na ich zlecenie.
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podanych w związku z realizacją programu, na zasadach określonych w
ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) , rozporządzeniu Ministra
Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. (Dz. U. Nr 100, poz. 1024);art.26 oraz ustawie z dnia 6 listopada 2008
roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
Oświadczam, że dane zawarte w karcie rejestracyjnej są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień przystąpienia do projektu.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności materialnej lub karnej za podanie nieprawdziwych danych.
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
MIEJSCE DATA
CZYTELNY PODPIS PACJENTA / RODZICA LUB OPIEKUNA
WYPEŁNIA LEKARZ LUB POŁOZNA W PRZYPADKU PORAD LAKTACYJNYCH LUB SZKOŁY RODZENIA
POTWIERDZAM REALIZACJĘ ŚWIADCZENIA MEDYCZNEGO
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
MIEJSCE DATA
PIECZĄTKA I PODPIS