Upoważnienie do wydania wyniku badania MRI
Transkrypt
Upoważnienie do wydania wyniku badania MRI
Upoważnienie do wydania wyniku badania MRI …………………………………………………………………………… Imię i Nazwisko pacjenta, ....……………………………. PESEL pacjenta …………………………………………………………………….………………… Rodzaj badania ………………………… numer badania ………………………………………………………………………………………………………………………. osoba upoważniona do odbioru wyniku badania lub adres e-mail Oświadczam, że upoważniam Pracownię MRI do wydania mojego badania wraz z opisem w/w osobie lub przesłania drogą elektroniczną na w/w adres e-mail. Data i podpis pacjenta : ………………………………………………………………………………………………………..