Karta zgłoszenia - WWW PWSZ Tarnobrzeg

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
w I Międzynarodowej Interdyscyplinarnej Konferencji Naukowej
Bezpieczeństwo i zarządzanie ryzykiem
– uwarunkowania społeczne, ekonomiczne i systemowe
21 listopada 2014 roku
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
im. prof. Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu
ul. Sienkiewicza 50, 39-400 Tarnobrzeg
Tel. 15 8227906
Fax. 15 8235788
Dane osobowe
Imię i nazwisko………………………………………………………………………….......................................................................................
Telefon kontaktowy…………………………………………………e-mail…………………………………………………….……………………………………
Uczelnia/Instytucja .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji .……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane do wystawienia faktury
Nazwa Uczelni/Imię i nazwisko……………..……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres: ulica……………..…………………………………nr…………… miasto…………………………… kod pocztowy………………………………….
NIP .……………………………………….………………………………
Forma udziału w Konferencji
z referatem
bez referatu
zamieszczenie referatu bez udziału w Konferencji
bezpłatnie
Tytuł referatu……………………………………………………………………......................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sekcja I
Sekcja II
Proszę o zarezerwowanie noclegu:
20/21.11.2014 r.
21/22.11.2014 r. (Organizatorzy nie pokrywają kosztów noclegu ani kosztów podróży)
Koszty uczestnictwa
350 zł - udział w Konferencji z referatem do publikacji, wyżywienie, materiały konferencyjne
250 zł - publikacja referatu bez udziału w Konferencji
100 zł - udział w Konferencji bez referatu do publikacji, wyżywienie, materiały konferencyjne
Bezpłatnie – udział w Konferencji bez referatu do publikacji, bez wyżywienia i materiałów konferencyjnych
W zależności od wybranego wariantu uczestnictwa w Konferencji, opłatę należy uiścić do 30 września 2014 r. na
konto PKO BP S.A. O/Tarnobrzeg 29 1020 4913 0000 9202 0011 9438, z dopiskiem (imię i nazwisko)
- „Bezpieczeństwo i zarządzanie ryzykiem”.
W przypadku rezygnacji z uczestnictwa po 30 października, niezgłoszenia się uczestnika na Konferencję lub nienadesłanie referatu w terminie
opłata nie podlega zwrotowi. Rezygnacji z udziału w Konferencji można dokonać wyłącznie w formie pisemnej (e-mail, fax., poczta najpóźniej do
30 października 2014 r.).
Kartę uczestnictwa prosimy przesłać listownie, faxem lub pocztą elektroniczną do dnia 30 września 2014 r. na adres:
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. prof. Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu
ul. Sienkiewicza 50, 39-400 Tarnobrzeg
Fax. 15 823-57-88
Zgłoszenia: Sekcja I mgr Magdalena Gorczyca, 15 822-90-15 wew. 232, e-mail: [email protected],
Sekcja II mgr Marta Stec 15 822-90-15 wew. 235, e-mail: [email protected]
Szczegółowy program Konferencji zostanie przesłany w terminie późniejszym w formie komunikatu.
…………………………………………………
Podpis uczestnika Konferencji
………………………………………………………
Podpis i pieczątka kierownika jednostki