5 Karta zgłoszenia uczestnictwa

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
w Międzynarodowej Interdyscyplinarnej Konferencji Naukowej
„Zarządzanie marketingowe, biznes, finanse, rachunkowość, bezpieczeństwo oraz społeczne
aspekty działalności państw członkowskich Unii Europejskiej”.
17 kwietnia 2015 roku
Dane osobowe
Imię i nazwisko…………………………………..................................…………………………………………………………………………….........……………
Telefon kontaktowy…………………….................................……… e-mail…………………………………………………….………………..….….....….
Uczelnia/Instytucja .…………………………………………..................................……………………………………………………………………......………
Adres do korespondencji ...........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Dane do wystawienia faktury
Nazwa Uczelni/Imię i nazwisko……………..………………………………………………………………………………...................................……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...................................…………………………
Adres: ulica……………..…………………………….......................................…nr…………… miasto…………...............................…………………
kod pocztowy……….............................................................NIP .……………………………………........................….…………………………….
Forma udziału w Konferencji
□ Z referatem
□ Zamieszczenie referatu bez udziału w Konferencji
□ Bez referatu
□ Bezpłatnie
Tytuł referatu ............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
□ Sekcja I
□ Sekcja II
□ Sekcja III
□ Sekcja IV
Proszę o zarezerwowanie noclegu:
□ 16/17.04.2015 r.
□ 17/18.04.2015 r.
(Organizatorzy nie pokrywają kosztów noclegu ani kosztów podróży)
Kartę uczestnictwa prosimy przesłać listownie, faxem lub pocztą elektroniczną do dnia 3 kwietnia 2015 r. na adres:
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
im. prof. Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu
ul. Sienkiewicza 50, 39-400 Tarnobrzeg
Fax. 15 823-57-88, e-mail: [email protected]
Szczegółowy program Konferencji zostanie przesłany w terminie późniejszym w formie komunikatu.
…………………………………………………
Podpis uczestnika Konferencji
………………………………………………………
Podpis i pieczątka kierownika jednostki