Uprzedzony o odpowiedzialności karnej art.233 KK za fałszywe

…………………....................
miejscowość, data
Powiatowy Urząd Pracy
w Braniewie
Wniosek
o organizację prac w ramach zatrudnienia wspieranego
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) ustawy z dnia 30 kwietnia o postępowaniu w
sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) ustawie z
dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym ( Dz. U. z 2003 r. Nr. 122, poz. 1143 z późn. zm. ) :wnosimy o
skierowanie bezrobotnego(-ych):
1…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię nr PESEL
2…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię nr PESEL
………………………………………………………..
Podpis Kierownika Centrum
…………………………………………………………
Podpis pracownika socjalnego
……………………………………………………….
Podpis uczestnika
……………………………………………………….
Podpis uczestnika
Oświadczenie
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej art.233 KK za fałszywe zeznanie oświadczam, że wskazany
uczestnik (cy) spełnia(ją) warunki art.15 i 16 Ustawy o zatrudnieniu socjalnym z dnia 13 czerwca
2003r.(Dz.U. Nr 122, poz. 1143 z późn. zm
…………………………..
Podpis Kierownika Centrum
I. Dane dotyczące pracodawcy u którego zostaną zatrudnione osoby bezrobotne:
1.Nazwa i adres pracodawcy :..................................................................................................................
...............................................................................................telefon..........................................................................
2. NIP.................................................................REGON................................................................................
PKD………………………………………………………………………………………………………………..
Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe…………………………………………………..…………………...
3. Nazwa Banku i numer konta..............................................................................................................................
4. Forma prawna:......................................................................................................................................
5. Forma opodatkowania:…………………………………………………………………………………………
6. Rodzaj prowadzonej działalności :………..........................................................................................................
……………………………………….data rozpoczęcia:..............................................................................................
7.Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu art.104 ustawy z dnia 2 lipca 2004 o swobodzie działalności
gospodarczej (Dz.U. Nr 155 z 2007 poz. 1095 z póżn. zm)…………………………………………………
II. Dane dotyczące organizacji planowanych prac :
1. Zakład zamierza zatrudnić...................... bezrobotnych w pełnym wymiarze czasu pracy w ramach
zatrudnienia wspieranego:
Ilość miejsc pracy
Nazwa stanowiska
Wymagane kwalifikacje:
wykształcenie, dodatkowe
predyspozycje
Przewidywany okres
zatrudnienia ( od – do )
2. Miejsce świadczenia pracy i rodzaj wykonywanej pracy.......................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Zmianowość / ilość zmian, godziny pracy /............................................................................................
4.Oferujemy wynagrodzenie miesięczne brutto wg. stawek określonych w specyfikacji w wysokości......
…………………………………………………………………………………………………………………….
5. Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełne etaty w ostatnich 12 – tu miesiącach wynosiła ( stan
na koniec miesiąca)
Miesiąc/rok
ogółem
Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na etaty
zgodna z deklaracjami ZUS DRA
w tym
Czas
nieokreślony
Czas
określony
Pracownicy
młodociani
Pracownicy
sezonowi/
umowy zlecenia
6. Zakład korzystał / nie korzystał * dotychczas ze środków Funduszu Pracy/ prace interwencyjne,
umowy absolwenckie, pożyczki na dodatkowe miejsca pracy, staże, programy specjalne, pożyczki na
rozpoczęcie działalności gospodarczej lub PFRON/
Ilość osób
Nr umowy
Czas trwania umowy
od-do
ilość osób - zatrudnionych
stanowisk na dalszy
Uwagi
okres
Zobowiązuję się stworzyć stanowisko pracy na okres co najmniej 1 roku
Data......................................
…………..........................................................
Wnioski wypełnione nieczytelnie, nie zawierające pełnej informacji, nie zawierające
kompletu załączników lub podpisane przez osobę nieupoważnioną nie będą
rozpatrywane
Oświadczamy, że:
-
nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony
wniosek o likwidację,
- nie posiadamy /posiadamy * zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych,
- nie posiadamy / posiadamy * zadłużeń w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na
ubezpieczenie społeczne,
- skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa, z tytułu
ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrz zakładowych przysługujące pracownikom, w szczególności z
przepisów kodeksu pracy regulujących kwestię zakazu dyskryminacji w stosunku pracy.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach są zgodne z
prawdą.
Data......................................
…………..........................................................
(pieczątka i podpis organizatora
zatrudnienia wspieranego)
*- Niepotrzebne skreślić
Załączniki (kserokopie dokumentów z potwierdzeniem zgodności z oryginałem) przez
pracodawcę:
1. Dokument potwierdzający istnienie firmy /wyciąg z rejestru sądowego, wpisu do ewidencji
działalności gospodarczej lub inne/,
2. Zaświadczenie Regon,
3. Decyzja o nadaniu nr NIP,
4. Informacje o otrzymanej pomocy publicznej innej niż
„de minimis” lub oświadczenie o nie
podleganiu ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej.