Druk zgłoszenia szkody komunikacja ING do edycji

Niniejszy kwestionariusz należy przesłać na
adres e-mail
ING Lease (Polska) Sp. z o.o.
Ul. Puławska 2
00-566 Warszawa
[email protected]
Kwestionariusz Zgłoszenia Szkody
Dane Korzystającego
Użytkownika
Pełna nazwa
Adres siedziby
(miejscowość, ul., nr domu)
Adres korespondencyjny
Osoba zgłaszająca
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Numer umowy leasingowej
Numer certyfikatu / polisy
Towarzystwo Ubezpieczeniowe
(nazwa, adres), w którym będzie
likwidowana szkoda
Data powstania szkody
Numer szkody
Data zgłoszenia szkody do Zakładu Ub.
Miejsce szkody
Szkoda komunikacyjna
Marka, model pojazdu
Numer rejestracyjny
Numer nadwozia
Szkoda likwidowana z ryzyka
AC
Upoważnienie do odbioru
odszkodowania należy wystawić na
Korzystającego
OC
OC sprawcy
Warsztat
Rodzaj szkody
częściowa
całkowita
kradzież
Opis Uszkodzeń
Nazwa warsztatu, adres
Szkoda majątkowa
Przedmiot szkody
majątkowej
Okoliczności szkody opis
(rodzaj szkody)
.....................................
.....................................
.....................................
Wstępna wycena szkody
Policja adres, telefon, nr sprawy
Czy pozostałe mienie jest
ubezpieczone w innym TU
Tak
Nie
Czy pozostałe mienie
firmy zostało uszkodzone
Tak
Nie
Uwagi i dodatkowe informacje
Nazwa Towarzystwa
.....................................
.....................................
Podpis i data
Pieczęć podpis
Korzystającego
Załączniki
Data