Gorączka nieznanego pochodzenia. Trudności w rozpoznawaniu

PRACE POGL¥DOWE
Ryszard KONIOR
Gor¹czka nieznanego pochodzenia. Trudnoœci
w rozpoznawaniu inwazyjnego zaka¿enia
bakteryjnego u dzieci na modelu zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych
Fever without a source. Diagnostic difficulties in invasive
bacterial diseases in children observed on bacterial
meningitis model
Oddzia³ Neuroinfekcji i Neurologii Dzieciêcej
Szpital im. Jana Paw³a II w Krakowie
Dodatkowe s³owa kluczowe:
gor¹czka bez ogniska
choroba inwazyjna
bakteryjne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
poprawna diagnoza
Additional key words:
fever without a source
invasive disease
bacterial meningitis
correct diagnosis
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Ryszard Konior
Oddzia³ Neuroinfekcji i Neurologii Dzieciêcej
Krakowski Szpital Specjalistyczny
im. Jana Paw³a II
31-202 Kraków, ul. Pr¹dnicka 80
Tel.: 012 614 20 00
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
Gor¹czka w powi¹zaniu z objawami choroby oœrodkowego uk³adu nerwowego u dzieci jest najczêœciej spowodowana procesem zapalnym przebiegaj¹cym w tym uk³adzie. Niestety
wiêkszoœæ objawów jest niespecyficzna. Bardzo czêsto objawy specyficzne
wystêpuj¹ póŸno w przebiegu choroby. Przebadano 761 przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowordzeniowych u dzieci w wieku powy¿ej 1 miesi¹ca ¿ycia. Tylko w 46,1%
przypadków prawid³owa diagnoza zosta³a postawiona na pierwszej wizycie
lekarskiej. Wykazaliœmy, ¿e w³aœciwe
rozpoznanie zale¿a³o od czasu pomiêdzy pierwszymi objawami choroby a
pierwsz¹ wizyt¹ lekarsk¹. Jeœli ten
czas by³ krótszy ni¿ 16 godzin to ryzyko b³êdnej diagnozy by³o wysokie.
Spowodowane by³o to brakiem specyficznych objawów. W wielu przypadkach by³a stwierdzana w tym czasie
tylko gor¹czka.
Acute infection of the central nervous system is the most common cause
of fever associated with signs and
symptoms of CNS disease in children.
Unfortunately most of these symptoms
are non-specific. Specific signs appear
very often late in the course of illness.
761 cases of bacterial meningitis in
children above 1 month of life were
investigated. Only 46.1% of cases were
correctly diagnosed during the first
doctor's exam. We found that correct
diagnosis depends on time between
the first symptoms of illness and the
first physician visit. If this period of
time is below 16 hours the risk of
wrong diagnosis is very high due to
lack of specific signs of CNS infection.
In many cases only fever is present
then.
Okreœlenie gor¹czka o nieznanej przyczynie u¿ywane jest w odniesieniu do ka¿dego gor¹czkuj¹cego bez uchwytnego ogniska zaka¿enia i bez rozpoznania choroby o
ewidentnym tle infekcyjnym. Najczêœciej jednak okreœlenie to u¿ywane jest dla dzieci
gor¹czkuj¹cych ponad 7 dni bez uchwytnej
przyczyny. W przedstawionym opracowaniu
chodzi jednak o przedstawienie trudnoœci,
na jakie natrafia lekarz pierwszego kontaktu, kiedy styka siê z dzieckiem gor¹czkuj¹cym w pierwszym okresie choroby. Musi
bowiem odró¿niæ, czy jest to choroba infekcyjna o ³agodnym przebiegu, czy jest to pocz¹tek powa¿nej choroby infekcyjnej o przebiegu uogólnionym lub te¿ zaka¿enie zlokalizowane, ale stanowi¹ce zagro¿enie dla
¿ycia jak np. bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [BZOMR].
Wyodrêbnienie dziecka z bakteryjnym
zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
spoœród du¿ej liczby chorych na pospolite
choroby wirusowe o ³agodnym przebiegu
jest codziennym problemem lekarza rodzinnego i lekarza pediatry. Najczêstsz¹ przyczyn¹ wizyty chorego dziecka u pediatry jest
choroba infekcyjna, zw³aszcza ta przebie-
gaj¹ca z gor¹czk¹. W ostatnich latach zachorowania na BZOMR wystêpuj¹ rzadziej
dziêki skutecznemu wprowadzeniu do u¿ycia skoniugowanych szczepionek przeciwko bakteriom otoczkowym [Hib, niektórym
meningokokom i pneumokokom]. Bakterie
otoczkowe odpowiedzialne by³y dotychczas
za ponad 90% pozaszpitanych BZOMR.
Taka sytuacja epidemiologiczna mo¿e skutecznie uœpiæ czujnoœæ lekarza pierwszego
kontaktu. Jego zadanie jest ³atwiejsze, jeœli
wraz z gor¹czk¹ stwierdza siê zespó³ objawów charakterystycznych dla zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych. Do najbardziej
typowych objawów u niemowl¹t nale¿¹: wysoka gor¹czka o torze ci¹g³ym, wymioty,
przeczulica, ogólny obraz cierpi¹cego, ciê¿ko chorego dziecka, czêsto z zaburzon¹
œwiadomoœci¹, utrata ³aknienia. Ciemi¹czko nadmiernie têtni, co obserwuje siê równie¿ u dzieci odwodnionych. U oko³o 30%
chorych niemowl¹t ciemi¹czko uwypukla
siê. Objaw ten czêœciej stwierdzamy w drugim pó³roczu ¿ycia. Z objawów oponowych
najczêœciej wystêpuje objaw Brudziñskiego,
Kerniga i Flataua ale w wiêkszoœci przypadków BZOMR u niemowl¹t objawy te s¹ nie7
obecne. Gor¹czka, ból g³owy, nudnoœci,
wymioty, brak ³aknienia, sennoœæ oraz przeczulica s¹ objawami BZOMR w wieku poniemowlêcym. W tej grupie wiekowej objawy oponowe wystêpuj¹ znacznie czêœciej.
Najczêœciej stwierdzanymi objawami s¹:
sztywnoœæ karku, objaw Kerniga, objaw Brudziñskiego karkowy i ³onowy, objaw Flataua.
Sztywnoœæ karku jest prawie sta³ym objawem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
i powstaje wskutek odruchowego napiêcia
miêœni karku w wyniku podra¿nienia korzonków rdzeniowych. Przykurcz miêœni karku
stwierdzamy przy próbie biernego zgiêcia
g³owy ku przodowi. Zgiêcie to napotyka opór
i jest bolesne. Czasami napiêcie miêœni karku jest tak znaczne, ¿e wywo³uje odgiêcie
g³owy ku ty³owi. W takich przypadkach
stwierdza siê równie¿ wzmo¿enia napiêcia
w d³ugich miêœniach prostuj¹cych tu³ów.
Bardzo wa¿nym i wczesnym objawem jest
objaw Kerniga. Objaw ten jest wynikiem
przykurczu miêœni zginaczy podudzi, który
powstaje podobnie jak sztywnoœæ karku poprzez podra¿nienie korzonków rdzeniowych
przez proces zapalny w przestrzeni podpajêczynówkowej. Objaw ten opisany przez
Kerniga w 1884 r. mo¿na badaæ na kilka
sposobów, ale obecnie najczêœciej wykonuje
siê, to badanie w pozycji le¿¹cej na plecach.
Po zgiêciu koñczyny dolnej w stawie biodrowym i kolanowym, próbuje siê wyprostowaæ
badan¹ koñczynê w stawie kolanowym. Gdy
opony rdzeniowe s¹ podra¿nione, ruch ten
wywo³uje ból. Objaw Brudziñskiego karkowy to wywo³anie zgiêcia koñczyn dolnych w
stawach biodrowych i kolanowych poprzez
próbê przygiêcia g³owy do klatki piersiowej.
Objaw Brudziñskiego ³onowy wystêpuje przy
ucisku spojenia ³onowego. Podobnie jak
przy objawie karkowym wystêpuje skurcz
zginaczy koñczyn dolnych. Flatau opisa³ w
zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych objaw karkowo-midriatyczny. Energiczne bierne przygiêcie g³owy ku przodowi powoduje
poszerzenie Ÿrenic. Zgiêcie karku jest bolesne i rozszerzenie Ÿrenic jest odczynem na
ból. Objaw ten ma szczególne znaczenie u
ma³ych dzieci, u których badanie zarówno
sztywnoœci karku, jak i objawu Kerniga i Brudziñskiego jest trudne do oceny. Wystêpowanie objawów oponowych zwykle sk³ania
lekarza do myœli o potrzebie wykonania nak³ucia lêdŸwiowego.
We wczesnych fazach choroby objawy
mog¹ byæ jednak nieswoiste i wtedy rozpoznanie BZOMR mo¿e byæ bardzo trudne. W
tym opracowaniu pragnê przybli¿yæ ten problem i wskazaæ na przyczyny trudnoœci diagnostycznych jak i równoczeœnie na Ÿród³o
b³êdów w rozpoznawaniu BZOMR.
W pracy, która obejmowa³a 761 przypadków BZOMR u dzieci w wieku od 1 miesi¹ca ¿ycia do ukoñczenia 14 roku ¿ycia,
leczonych w Oddziale Neuroinfekcji Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana
Paw³a II oceniano diagnostykê prowadzon¹ przez pierwszego badaj¹cego dziecko
lekarza, jak równie¿ starano siê dociec, jakie by³y przyczyny b³êdów w rozpoznawaniu tego ostrego procesu zapalnego. Wykazano, ¿e tylko w 350 (46,1%) przypad-
8
kach, lekarz w czasie pierwszej wizyty lekarskiej podejrzewa³ inwazyjn¹ chorobê bakteryjn¹, w tym najczêœciej bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. To bardzo niepokoj¹cy wynik pozostaj¹cy nie bez
wp³ywu na wyniki leczenia tej ciê¿kiej choroby. Wykazano bowiem, ¿e odsetek trwa³ych powik³añ neurologicznych BZOMR w
przypadku, gdy rozpoznanie stawia³ pierwszy badaj¹cy lekarz (4,9%) by³ prawie dwukrotnie mniejszy ni¿ w przypadku gdy do
rozpoznania potrzebne by³y dwie lub trzy
wizyty (9,1%). Podobnie by³o w przypadku
zgonów. Praca pozwoli³a czêœciowo wyjaœniæ to zjawisko. Wykazano bowiem, ¿e
najczêœciej obserwowanym objawem
BZOMR by³a gor¹czka (99,2%). Gor¹czka
wyst¹pi³a u wszystkich dzieci powy¿ej 3 miesi¹ca ¿ycia, a przebieg bezgor¹czkowy dotyczy³ tylko trojga najm³odszych niemowl¹t,
u których rozpoznano BZOMR wywo³ane
G(-) flor¹ jelitow¹. Pozosta³e objawy jak
przeczulica, ból g³owy, wymioty, sennoœæ,
zaburzenia œwiadomoœci, drgawki, wysypka plamisto-krwotoczna, objawy oponowe,
brak ³aknienia, napiête têtni¹ce ciemi¹czko
wystêpowa³y w ni¿szym odsetku, a z poœród
tych chorych dzieci, u których te objawy
wyst¹pi³y, na pierwszej wizycie lekarskiej
widziane by³y w nastêpuj¹cym odsetku:
przeczulica 68%, ból g³owy 84%, wymioty
74%, nadmierna sennoϾ 57%, zaburzenia
œwiadomoœci 49%, drgawki 48%, wysypka
68%, napiête têtni¹ce ciemi¹czko 47%, brak
³aknienia 73%. Oprócz gor¹czki obecnej na
pierwszej wizycie w 98% przypadków jedynie objawy zaka¿enia górnych dróg oddechowych w postaci zapalenia nosogardzieli
by³y stwierdzane w wysokim odsetku (98%),
ale wyst¹pi³y one tylko u 44,3% wszystkich
chorych. Okaza³o siê zatem, ¿e najczêstsz¹
przyczyn¹ b³êdów w rozpoznawaniu
BZOMR by³ brak specyficznych objawów na
pierwszej wizycie lekarskiej. I tak wyliczaj¹c wzglêdne ryzyko b³êdnego rozpoznania
w przypadku nie stwierdzenia w czasie
pierwszego badania lekarskiego poszczególnych objawów wykazano, ¿e najbardziej
przydatnymi objawami do rozpoznania by³y:
w okresie niemowlêcym; napiête têtni¹ce
ciemi¹czko (12,6), objawy oponowe (5,31),
wysypka plamisto-krwotoczna (3,55), przeczulica (3,55), drgawki (1,60), wymioty
(1,53), a w grupie dzieci starszych: objawy
oponowe (36,5), nadmierna sennoϾ (8,88),
wymioty (6,29), bóle g³owy (5,29), przeczulica (4,66) i brak ³aknienia (3,0).
Prawid³owoœæ rozpoznawania BZOMR
przez pierwszego badaj¹cego lekarza zale¿na by³a od wieku pacjenta. Im starsze
by³o chore dziecko, tym mniejsze by³o ryzyko postawienia b³êdnej diagnozy. Wœród
dzieci w wieku 1-3 m.¿. wynosi³a ona 40% a
w wieku 6-14 lat w 70%. Jest tu niew¹tpliwy
zwi¹zek z symptomatologi¹ BZOMR ró¿n¹
w zale¿noœci od wieku zachorowania. U
najm³odszych niemowl¹t do 6 miesi¹ca ¿ycia objawy oponowe obserwowano tylko u
18% chorych, a wieku pomiêdzy 6 i 12 miesi¹cem ¿ycia u 20%. W najstarszej grupie
pomiêdzy 7 i 14 rokiem ¿ycia objawy oponowe wyst¹pi³y u 98% chorych.
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
Bardzo wa¿ny jak wykazaliœmy by³ te¿
aspekt czasowy. Otó¿ oceniaj¹c czas od
pierwszych objawów choroby do pierwszego badania lekarskiego stwierdzono znamienn¹ statystycznie zale¿noœæ, która oznacza³a, ¿e im póŸniej od wyst¹pienia pierwszych objawów choroby pacjent zg³osi³ siê
po raz pierwszy do lekarza, tym szybciej mia³
postawione prawid³owe rozpoznanie i wprowadzone odpowiednie leczenie. W przypadkach, gdy prawid³owe rozpoznanie stawia³
pierwszy badaj¹cy lekarz, czas od pierwszych objawów choroby do pierwszej wizyty wynosi³ œrednio 25 godzin, a gdy rozpoznanie by³o b³êdne 16 godzin. Zatem jeœli
dziecko by³o badane poni¿ej 16 godzin od
pocz¹tku choroby, to wyraŸnie wzrasta³o ryzyko nieprawid³owej diagnozy. W tym okresie, w wiêkszoœci przypadków stwierdzana
by³a jedynie gor¹czka. Wiêkszoœæ rodziców
ma³ych dzieci wykazywa³a niecierpliwoœæ,
jeœli ich dziecko gor¹czkowa³o i wzywa³a
lekarza bardzo szybko, czêsto ju¿ po kilku
godzinach. Jak wykaza³o badanie wiêkszoœæ
lekarzy stwierdzaj¹c gor¹czkê i zaczerwienione gard³o w takich przypadkach zdecydowanie rozpoznawa³o zaka¿enie dróg oddechowych i przepisywa³o antybiotyki. Takie jednoznaczne rozpoznanie uspakaja³o
najczêœciej rodziców dziecka, os³abia³o ich
czujnoœæ i w efekcie powodowa³o spóŸnione rozpoznanie BZOMR. W tych przypadkach tylko nieliczna grupa rodziców poszukiwa³a szybkiej ponownej pomocy lekarskiej
nawet przy dynamicznym narastaniu objawów chorobowych. Wprowadzenie do leczenia antybiotyków najczêœciej w postaci doustnej zamazywa³o przebieg choroby powoduj¹c znaczne opóŸnienie w postawieniu
w³aœciwego rozpoznania i wprowadzeniu
skutecznego leczenia BZOMR. Czêœæ lekarzy przepisywa³a antybiotyki „na wszelki
wypadek” w ka¿dym przypadku infekcji, której dalszego przebiegu nie byli w stanie przewidzieæ. Takie postêpowanie równie¿ nie
przynosi³o dobrych rezultatów, bowiem istnieje niewielka szansa, ¿e jest to leczenie
wystarczaj¹ce do leczenia BZOMR. Tylko
niewielka grupa lekarzy zaleca³a rodzicom
uwa¿n¹ obserwacjê dziecka i zwraca³a uwagê na objawy, które mog¹ pojawiæ siê w przebiegu choroby, a które wymagaj¹ ponownej
konsultacji lekarskiej.
Jak zatem powinien zachowaæ siê lekarz
badaj¹cy pacjenta z krótkim wywiadem gor¹czkowym? Powinien zawsze braæ pod
uwagê mo¿liwoœæ, ¿e jest to pocz¹tek
BZOMR lub innej inwazyjnej choroby bakteryjnej i pouczyæ opiekunów chorego dziecka, na jakie objawy chorobowe w dalszej
obserwacji powinni zwróciæ uwagê, a w razie w¹tpliwoœci zbadaæ dziecko ponownie w
drugiej dobie choroby.
Piœmiennictwo
1. Konior R.: Trudnoœci diagnostyczne i b³êdy w
rozpoznawaniu bakteryjnego zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych u dzieci. Praca Doktorska,
Wydzia³ Lekarski Collegium Medium UJ, 1995.
R. Konior