zawiadomienie o zmianie w posiadaniu gospodarstwa

Załącznik nr 6
do "Procedury zwrotów składek z umów ubezpieczeń indywidualnych"
obowiązującej od dn. 24.03.2008
pieczątka podmiotu gospodarczego, który
dotychczas posiadał gospodarstwo rolne
ZAWIADOMIENIE O ZMIANIE W POSIADANIU
GOSPODARSTWA ROLNEGO
Ja, niżej podpisany (a) ..................................................................................... zamieszkały (a)
..................................................................................
PESEL
....................................................
legitymujący się dowodem osobistym seria/numer ............................................... występujący
w imieniu własnym/występujący w imieniu firmy* ............................................................................
..................................................
REGON*
.............................................
na
podstawie
pełnomocnictwa z dnia* ........................ niniejszym oświadczam, że od dnia ........................ nie
jestem w posiadaniu gospodarstwa rolnego*/gospodarstwo rolne zostało objęte przez
Pana/Panią/firmę* ..........................................................................................................................
zamieszkałego/zamieszkałą/z
siedzibą*
w
..........................................................................
PESEL/REGON* ............................................. legitymującego się/legitymującej się dowodem
osobistym seria/numer* ........................................
Gospodarstwo rolne znajdujące się w: .........................................................................................
było ubezpieczone w zakresie obowiązkowych ubezpieczeń rolnych – polisa numer
.........................................................................
wystawiona
przez
TUiR
WARTA
S.A.
w ....................................................................
......................................, dnia ..........................
(miejscowość, data)
...............................................................
podpis składającego oświadczenie
*-niepotrzebne skreślić
UWAGA!!!
Podanie numeru PESEL/REGON przez dotychczasowego posiadacza gospodarstwa rolnego
jest obowiązkowe. Numer PESEL/REGON osoby obejmującej w posiadanie gospodarstwo rolne
podawany jest w przypadku gdy dotychczasowy posiadacz gospodarstwa rolnego posiada takie
informacje