y`f ooo

Page
!
lU ti r.;
Lr
It.:
F t., i
:
RYtrtio
il:;i2 -0{- 2
Nr sI
I of4
Zalacznik nr 2
WZOR
6
ra r"-..i
oSwnoczenrs MAJATKoWE
-ni6jta,-sekretana
w6jta, zastgpcy
gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej
gminy' osoby zanqdzaiqcel i czronka drganu zarzqdraiecego gminnq osobq prawnq oraz osoby
wydajqcej decyzje administracyjne w lmieniu w6jtalil
7al
**
Uwaga
1.
4i.e?.p.,/1.
:
oaoba skladajaca osuiadczenie obowi4zana jesb do zgodnego
j. zupeldego r{pelnienia kazdej z rubryk,
2. ,JeZeI! poszczeg6lne rubryki ltie znajduja
z pravrda,
Btarannego
w konkretnlm przl4)adku zasloaowania,
nalezy wpisac .nie dotvczy" .
3. O€oba Ekladajaca osrr'iadczenie obor{iqzana je8t okregli6 pr?y..ralel]rloiC
poezczeg6lnych 6kiadnik6w majatkowych, dochod6w i zobolri4zar1
do majatku
odrebnego i majatkn objetego malzel1ske vsp6lnogcia majatkowa.
4, Osi{'iadczenie majatko!,e docyczy najatku w kraJu i za granica.
5. Ossiadczenie majatkovre obejnuj e r6wnie2 wielzytselnosci pieniezne.
6. W czesci A o6wiadczenia zawarte a4 informacje J arrrne, w czesci B zag inforrnacJe
niejawne dotyczace adregu zamieszkania ekladajqcego oswiadczenj.e
oraz niejEca
polozenia nieruchonosci.
czES6 A
Ja, ni.zej podpieany(a),
urodzony
(
)/a^-4-{ 3*--tt-4'
a)
(mieJsce zatrudnienia, stanorriEko
lub funkcja)
po zapoznaniu aie z przepiEani
z dnia 21 sierpnia L9g,j r. o ograniczeniu
-ustawy przez
prowadzenia dzialalnosci gospodarczej
osoby p"-1rr"4". funkcje publiczne
(Dz. U. Nr 106, poz. 679, z rgg1 r. Nr 113, por.-ZiS
Nr j.62, poz. M6, z rggg
r. Nr 49, poz. 483, z 2OOO r. Nr 26, poz. 3Oi o."" z i2oo2
t. Nr 113, poz. 9g4 i
Nr 214, poz. 1806) oraz uetatlry z dnia I rnarca 1990 r. o aanorz4dzie
grninnl n
(Dz. V. z 2001 r- Nr t42, poz. 1591 oraz z
2OO2 r, Nr 23t poz. 220, Nt 62t poz.
558, Nr 113, poz- 984, Nr 153, poz. 12?1 i Nr 211, poz.
lgOG), zgodnie z
art. 24h bej ustawy osrdiadczan, 2e posiadan ,chodzace
i,
Ektad matretl'kiej
vrsp6lnosci najatkowej lub etanowiace m6j majatek oj.glrry,
I.
zasoby pienieZne:
- Srodki pienie2ne
-
zgrornadzone w walucie
pol8kiej:
srodki pienig2ne zgromadzone w walucie obcej:
.
y'f ooo
"'t/.../
,...(L'.!..€%TZl-+2,........
r/
- paprery lrartosciowe:
na kwore, . ..
LexPolonica
:
:.. . ...
h
;. .A.ceq.l.;;;. .. .'...'.
-/'z
Stan prawny: 2OO7 -08-13
Page 2 ot 4
PoEiadam
udzialy
r.r
sp6lkach handl o],ryclr y'r^alez_y poda6 ticzbe
;
tuI
uLOT.t
/ Lq
. -.t. -. .t.
i
emirenra udziat6w:
udzialy te Etanowi4 pakiet wiekazy niz 10s udzial6r, w ep6lce:
!y!...,??!1.....2...,.
Z tego tytulu osiagn4len ( el.an) w roku ubieglym doch6d
w wysokosci:
11,1.
g!-'r., -..a7,.
w,
PoBiadan akcje w Bp6lkach handlowvch
.. - lr.(
z.teso ryruru
.
- nalezy podae ticzbe i emitenta akcii:
."c-.|'(.i...
osiasnq.lem (eram) v,
-i;1,..i:G*::y.
"ui"gly," i".iid'; ;;;;t;
z wyraczenien
nienia przrmar.ezneso do
-i.-]l'::'"':::'^'.11,
do jeso
XlIfl,:]]"*::Ii
majEtku
::j"f*:":k,
odrebnego) od
skarbu p"i.iu,"' tnnej pa66twowej P*v"areznego
osoby prawneJ, i"aiort"L
aanorzaatu rervrdri a.r 6-^^ *l,t11iil3:
*"'"".ii" j'""vswr l.rawnel
;::::::i:":'3,
:::
::1. ::r:"n..-'*'.i
mienie,
kr6re
podlegalo
zbyciu yJ a_"t".-".l,zeEarg.u - nale2y podad
f]ftgluJ.ale
nieria
mieria i dare
.u. . .k,"|j.;.
opis
date nabycia,
nabvcia _ oa
.a iogo,
i-^. -. . . .i'5
.,/.^r,/. /- roku
j#'illii":
:lll"f
'
tatarno66 soBpodarczE
l;rlilliSilril
...........:......
- osobi6cie
z Lego tytulu
r
2
/."'
l (nalery poda6 fonng prawna 1 prze&lio!
?.(...q?.rt.(::/.
.
.ts
t . . .CLet/
l.q.l.
' ''''
osi4gnateln (etam) w roku ubiegllm
,,.i;;; ::-.,:i;'
przvch6d i doqh6d
.......r.Lj.....c.'*zflTU
'''''''
*y".r..i.i,'...
"
2 zarz,adzant
z^r,,A--- "-.-,^,. ; goapodarcza
1'.''"'
2.
dzialalnosci4
j eatem p...;;;.;i;i;i;;;
lub
petnomocnikiem rakiej dziataln--s.i
;;;;;-ril; prawna j. przedmior
dzia.ralnosci), .. !y. t .. .e (et1 c.+,t..t".r"zy
. .. . . :.:. :::. ..:::
..
LexPolonica
.
..
.
Stan prawny: 2007-09-13
Page 3 ot 4
z tego tytulu
osiagnalen ( etan) rr' roku ubieg]l'm doch6d w vrysokosci:
. ^/^1,.
.t!(:.??!l/:i.Y
VII.
1. ll sp6lkach
-
..
...
handlowych (nazwa, eaedziba sp6lki)
. ::.
Jestem czlonkiem rady nadzorczej (od
kiedy).
, .....*i...4:.f1.!:
. , . . .l,h.e, . . . . .CL.O:tJ-a*l
- jearem cztonkiem konisji re*izyjnej (od kiedy) r ../tv(.... -.q!a.t(.a::1
z tego tytulu oBiagnalem etran) w roku ubieslym doch6d w wysokosci, '4;i. .al..dt.1i'.
(
2.
w Ep6ldzielniach:
LLt
e CLett.
- leatem czlonkien zarzadu (od kiedy): .
..4.?..-(!,!2.
- jeatem czionkien radv nadzorczej [3] (od kiedy)
:
7
- jeaten cz].onkien koni5j i rewizyjnej (oa rieayi', .'.'..11i.'.'.'{ii
Z tego tytulu ogiagnalen elam) rd roku ubieslyn
doch6d w ,""y"ot
- lestem czlotkiem
komisj
i
*
os.i, i'.;..4qftf'!.i
(
rewizyjneJ
Z tego tytu.tu osj.4gnalem (elam) w roku
l,.Ixt.
Inne dochody ogiagane z
zajee, z podaniern kwot
zarobkowej lub
Skladniki mienia ruchonego o wartoscr
pojazd6!t mechanicznyqh nalezy poda6 powyzej 10 000 zlotych ( r,, przypadku
narke, model i rok produkcj i ) :
.... . . ..?1 /...c+.e1?V e.V
x.
Zoborri4zania pieniezne o
t^ra
**lij,.i f;i**i;ii;-:, yti:'":.Hi:1"':":it.i,i5til;"t"jilJ::,iil::,.
* 5.r.iui *;;:;;;;il ::AT":;d.F;;.i,
w zwiqzku z jakim zdarzeni".,
,/
LexPolonica
Stan prawny: 2007 -09-13
Page
czEsc
4
ol4
B
Powyaaze oswiadczenie ekladam .Siriadony(a), j.2 na pod8earrie
art. 233 S 1 Kodeksu
karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
04a./z
data)
[1] Niew]asciue skre6li6.
[2] Nie dotyczy dzialalnosci wylw6rczej w rol,nictwie !, zakreaie produkcj i
ro6linnej i zwi.erzgcej, w fornie i zakreeie goEpodaretri'a rodzinnego.
[3] Nie dotyczy rad nadzorczych Ep6]dzielnj. nie8zkaniowych.
LexPolonica
Stan prawny: 2007-08-13