docWniosek do karty 09/GN
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek do karty 09/GN
Wnioskodawca/y Biała, dnia ..................................... ....................................................................................... imię i nazwisko wnioskodawcy /nazwa wnioskodawcy ....................................................................................... adres do korespondencji ....................................................................................... numer telefonu do domu/ pracy /e-mail/ Burmistrz Białej ul. Rynek 10 48-210 Biała WNIOSEK O UDZIELENIE BONIFIKATY OD OPŁAT ROCZNYCH ZA 2011 ROK Proszę o udzielenie mi bonifikaty z tytułu użytkowania/współużytkowania wieczystego nieruchomości przeznaczonej lub wykorzystanej na cele mieszkaniowe, położonej w Białej przy ulicy………………………….. Stosownie do art. 75 § 2 kodeksu postępowania administracyjnego, zostałem/am poinformowany/a o odpowiedzialności za fałszywe zeznania, określone w art.233 kodeksu karnego. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko ……………………………………………. Wnioskodawca data urodzenia……………………………………………… 2. Imię i nazwisko …………………………………………….. stopień pokrewieństwa…………………. data urodzenia……………………………. 3. Imię i nazwisko …………………………………………….. stopień pokrewieństwa…………………. data urodzenia……………………………. 4. Imię i nazwisko …………………………………………….. stopień pokrewieństwa…………………. data urodzenia……………………………. Uwaga W 2011 r. uprawnienie do ubiegania się o bonifikatę przysługuje wówczas, gdy dochód miesięczny na 1 osobę w gospodarstwie domowym za 2010 r. nieprzekraczał kwoty…………………… Podpis wnioskodawcy /wnioskodawców W załączeniu 1. oświadczenie o dochodach Informacja dla wnioskodawcy o przetwarzaniu jej danych osobowych / art.24 ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych- tekst jednolity Dz .U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926/ Informujemy, że dane osobowe Pani/Pana będą przetwarzane wyłącznie do celów prowadzenia Pani/Pana sprawy . Urząd Miejski w Białej nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępnienia wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. Dane będą przetwarzane w wyżej podanych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracowników Urzędu Miejskiego. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania.
