formularz rejestracyjny

FORMULARZ REJESTRACYJNY
KONFERENCJA
„MODERNIZACJA SZPITALI I PLACÓWEK MEDYCZNYCH”
5 października 2016
OPŁATA ZA UDZIAŁ W KONFERENCJI:
655 PLN + VAT = 806 PLN dla uczestników z Polski
200 EUR + VAT = 238 EUR dla uczestników z zagranicy
Tytuł:
Nazwisko:
Imię:
Pełna nazwa firmy:
Stanowisko:
E-mail:
Telefon:
Adres:
Gałąź przemysłu / branża:
Ilość pracowników w firmie:
1-1011-5051-100100+
Skąd dowiedziałeś się konferencji?:
UWAGI:
Podpis osoby upoważnionej
Miejscowość i data
Pieczątka
Wypełniony formularz proszę przesłać na adres [email protected]
lub faksem na numer +48 22 395 66 90 | Numer kontaktowy: +48 22 395 66 97
FORMULARZ REJESTRACYJNY
DANE DO PRZELEWU ZA UDZIAŁ W KONFERENCJI
„MODERNIZACJA SZPITALI I PLACÓWEK MEDYCZNYCH”
Szczegóły dotyczące płatności dla polskich uczestników (płatności tylko w PLN):
Odbiorca: Lentewenc Sp. z o.o.
Konto Nr: PL46 1090 1883 0000 0001 1853 4614 BIC: WBKPPLPP
Bank: Bank Zachodni WBK SA 9 O. W WARSZAWIE
Adres: ul. Marszałkowska 55/73, 00-676 Warszawa
Tytuł przelewu: „PLII-WIHE” + nazwisko
Szczegóły dotyczące płatności dla uczestników ZAGRANICZNYCH:
Odbiorca: Gesellschaft zur Förderung von Wissenstransfer Ost – West e.V.
Konto Nr: 884595000, Kod banku: 370 400 44
Bank: Commerzbank Sankt Augustin
IBAN: DE46 3704 0044 0884 5950 00 BIC: COBADEFFXXX
Tytuł przelewu: „PLII-WIHE” + nazwisko
UWAGA: Termin rejestracji upływa 22 września 2016, a płatność musi zostać zrealizowana w terminie do 7
dni od daty rejestracji (nie później niż do 29 września 2016). Bezpłatne anulowanie rejestracji jest możliwe
tylko do 31 sierpnia 2016 r. Odwołanie musi zostać złożone w formie pisemnej. Organizator zastrzega sobie
możliwość zmian w programie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Lentewenc Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Skwer Ks. Kard. St. Wyszyńskiego 5/37 oraz Society for Promotion of East - West Knowledge Transfer
w celach związanych z organizacją konferencji. Cele przetwarzania danych określone są w Regulaminie Formularza. Przysługuje mi prawo żądania zaprzestania przekazywania i przetwarzania udostępnionych danych
osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. nr 133, poz. 883).
Serdecznie zapraszamy!
Data
Pieczątka i podpis osoby upoważnionej
Society for Promotion
of East West Knowledge Transfer
&
Lentewenc Sp. z o. o. (WIHE)
Wypełniony formularz proszę przesłać na adres [email protected]
lub faksem na numer +48 22 395 66 90 | Numer kontaktowy: +48 22 395 66 97