Karta kwalifikacyjna i regulamin, plik pdf

ZWIĄZEK MŁODZIEŻY CHRZEŚCIJAŃSKIEJ
Polska YMCA
Ognisko w Krakowie
31-142 KRAKÓW, ul. Krowoderska 8, tel.12/430-01-75
Yo u ng Men’s Chr ist ian Asso ciat io n
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Obóz letni - Jaroszowiec 2012
czas trwania: 30.06-12.07.2012 r.
wiek uczestników: 10-17 lat
cena: 1100,- zł
DANE O DZIECKU
Imię i nazwisko .........................................................................................................................
Data urodzenia .................................... Imiona rodziców ...........................................................
Adres zamieszkania (kod, telefon):
...................................................................................................................................................
Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w miejscu wypoczynku:
...................................................................................................................................................
Nr PESEL:..................................................................................................................................
ORZECZENIE LEKARSKIE
Stwierdzam, że dziecko .................................................. może być uczestnikiem obozu stałego.
Zalecenia dla:
- wychowawcy ..............................................................................................................................
- służby zdrowia ............................................................................................................................
....................
.................................
( data )
( podpis i pieczęć lekarza )
INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ...............................................................ostatnie....................,
błonnica................................, dur.........................................., inne................................................
Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka: ..................................................................................................
..................
.................................
( data )
( podpis pielęgniarki )
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polska Ymca Ognisko w
Krakowie z siedzibą przy ul. Krowoderska 8 (Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997
r., Dz. U. Nr 133, poz. 883).
.........................................................
czytelny podpis
INFORMACJA RODZICÓW O DZIECKU
Imię i nazwisko dziecka ................................................................................. Grupa krwi.....................
Jazdę samochodem znosi * : dobrze - źle
Dziecko umie pływać * : tak - nie
Szczególne zainteresowania i uzdolnienia dziecka .........................................................................................
Dziecko jest uczulone * : tak - nie (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)
...............................................................................................................................................................
Dziecko nosi * : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ................................................
Dziecko zażywa stale leki (jakie? w jakich dawkach?) .....................................................................................
Inne informacje rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka ......................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
* właściwe podkreślić
OŚWIADCZENIE RODZICÓW
 W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
 Zobowiązuję się pokryć koszty wszystkich strat spowodowanych przez moje dziecko.
 W przypadku niestosowania się dziecka do Regulaminu Obozu zobowiązuję się, na wezwanie organizatora,
odebrać dziecko z placówki wypoczynku.
 Wyrażam zgodę na uczestniczenie dziecka we wszystkich punktach programu obozu.
 Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
.........................
................................
( data )
...............................
( podpis matki lub opiekunki )
( podpis ojca lub opiekuna )
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
Zobowiązuję się stosować do Regulaminu Obozu oraz aktywnie uczestniczyć w jego programie.
.........................................
( podpis uczestnika )
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA OBOZIE
.
Stan skóry: ....................................................... Stan włosów: ...............................................................
Zachorowania, urazy, leczenie ..................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
..................
( data )
.............................................
( podpis lekarza lub pielęgniarki )
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY
........................................................................................................................... ......................................................................... .....................................
Podpis wychowawcy
Regulamin obozu letniego
Jaroszowiec – 30.06-12.07.2012r.
dotyczy wszystkich uczestników zgrupowania bez względu na wiek
1. Uczestnik obozu ma prawo i obowiązek brać udział we wszystkich zajęciach programowych w trakcie
trwania obozu.
2. Każdy musi przestrzegać ciszy nocnej w godzinach 22.00 – 7.00.
3. Należy dbać o higienę osobistą i czystość w swoich pokojach oraz innych pomieszczeniach (łazienki,
toalety, prysznice, korytarze, szatnie, sala gimnastyczna oraz okolice obiektu zakwaterowania ).
4. Należy pilnować kluczy do swoich pokoi, wychodząc zostawiać je u swojego wychowawcy.
5. Wszelkiego rodzaju dolegliwości zgłaszać niezwłocznie do wychowawcy lub kierownika obozu.
6. W czasie zajęć programowych (pływanie, rower, gry i zabawy) , każdy uczestnik pozostaje pod opieką
instruktora i ma obowiązek stosować się do jego zaleceń oraz wskazówek.
7. Ze względów bezpieczeństwa, każdy uczestnik obozu musi mieć sprawny rower oraz kask ochronny.
8. Nie wolno zażywać żadnych leków bez wiedzy opiekunów .
9. Wyjście poza teren ośrodka, w którym odbywa się obóz może odbywać się tylko w zorganizowanej grupie
pod opieką wychowawcy lub instruktora.
10. Ze względów bezpieczeństwa, w nocy nie wolno zamykać pokoi na klucz.
11. Na obozie obowiązuje bezwzględny zakaz : palenia papierosów, picia napojów alkoholowych oraz
zażywania narkotyków.
12. Organizator nie odpowiada za pieniądze oraz wartościowe rzeczy zgubione lub utracone podczas trwania
obozu.
13. Sprawy nie objęte regulaminem ustala na miejscu kierownik zgrupowania.
Osoby, które w rażący sposób będą łamać obowiązujące zasady regulaminu lub inne ustalenia będą
dyscyplinarnie wydalone ze zgrupowania i odesłane do domu na koszt własny lub rodziców (niepełnoletni – po
uzgodnieniu telefonicznym, pod opieką rodziców) bez zwrotu kosztów zgrupowania.
Potwierdzam, że zapoznałem się z powyższym regulaminem
i wyrażam zgodę
na przestrzeganie jego postanowień.
........................................................................
podpis uczestnika zgrupowania
........................................................................
podpis rodzica (opiekuna) nieletniego