Osoby wykonujace zawod medyczny w podmiotach leczniczych
Transkrypt
Osoby wykonujace zawod medyczny w podmiotach leczniczych
…………………………, _ _ . _ _. 20_ _ r. …………………………………………… (pieczęć podmiotu leczniczego) (miejscowość, data) (numer REGON) (numer NIP) ………………………………….. (telefon kontaktowy) Okręgowy Inspektorat Pracy w Krakowie* ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… INFORMACJA O WYKONYWANYCH ZAWODACH MEDYCZNYCH Zgodnie w wymaganiami określonymi w art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654) oświadczam, że: w ………… kwartale 20_ _ r. w kierowanym przeze mnie podmiocie leczniczym zatrudnionych jest: (nr kwartału) ………… osoba (osób) wykonujących zawód medyczny na podstawie umów cywilnoprawnych oraz (liczba osób) ………… osoba (osób) wykonujących zawód medyczny jako praktykę zawodową, na mocy (liczba osób) podpisanej z podmiotem leczniczym umowy cywilnoprawnej. ………………………………………………. (czytelny podpis osoby zgłaszającej) * - należy wpisać właściwego adresata, w zależności od umiejscowienia podmiotu leczniczego: Okręgowy Inspektorat Pracy w Krakowie, Plac Szczepański 5, 31-011 Kraków Okręgowy Inspektorat Pracy w Krakowie, Oddział w Nowym Sączu, ul. Długosza 73, 33-300 Nowy Sącz Okręgowy Inspektorat Pracy w Krakowie, Oddział w Tarnowie, ul. Mostowa 7, 33-100 Tarnów