OŚWIADCZENIE DO ODBIORU DZIECKA ZESZKOŁY/ŚWIETLICY

ZAŁĄCZNIK NR 1
Do Statutu Publicznej Szkoły Podstawowej w Kowalowej
OŚWIADCZENIE DO ODBIORU DZIECKA ZESZKOŁY/ŚWIETLICY
Upoważniam w roku szkolnym …………………..do odbioru mojego dziecka
………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
Ze szkoły/ świetlicy następujące osoby (rodzice wpisują również siebie )
1. …………………………………………………………………………………………………………
(imię nazwisko, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa)
2. …………………………………………………………………………………………………………
(imię nazwisko, nr dowodu osobistego ,stopień pokrewieństwa)
3. …………………………………………………………………………………………………………
(imię nazwisko, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa)
4. …………………………………………………………………………………………………………
(imię nazwisko, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa)
5. …………………………………………………………………………………………………………
(imię nazwisko, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa)
PONOSZĘ PEŁNĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA BEZPIECZEŃSTWO MOJEGO
DZIECKA W DRODZE DO SZKOŁY I ZE SZKOŁY.
………………………………………………………
(podpis rodziców lub opiekunów prawnych)