Zgody_Turnus 1 - Miejski Dom Kultury w Stalowej Woli

MIEJSKI DOM KULTURY
ul. 1-go Sierpnia 9
37-450 Stalowa Wola
Zgoda rodziców/opiekunów na wyjścia i wyjazdy:
Wyrażam zgodę na wyjścia i wyjazdy poza teren Miejskiego Domu Kultury
(m.in. Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Stalowej Woli, Muzeum Regionalne
w Stalowej Woli, Stadnina koni w Żabnie, „Magiczne Ogrody” koło Janowca)
mojego dziecka …………………………………………………………………..................................
podczas trwania półkolonii letniej w terminie 04.07.2016 r. – 15.07.2016 r.
…………………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna)
Oświadczenie rodziców/opiekunów o sposobie opuszczania półkolonii przez
dziecko:
 Dziecko może samodzielnie opuszczać półkolonie w celu udania się do
domu o godz. ……………………
Dziecko może (za zgodą prawnego opiekuna) samodzielnie opuszczać półkolonie w celu udania się do
domu w wieku powyżej 7 lat).
 Dziecko będzie odbierane przez następujące osoby:
1. ……………………………………. – stopień pokrewieństwa ………………………………….
– seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………
2. ……………………………………. – stopień pokrewieństwa ………………………………….
– seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………
3. ……………………………………. – stopień pokrewieństwa ………………………………….
– seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………
4. ……………………………………. – stopień pokrewieństwa ………………………………….
– seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………
…………………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna)