WÓJT GMINY MEŁGIEW WNIOSEK o wydanie zezwolenia na

…………………………………..
/miejscowość, data/
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
/nazwa i adres jednostki występującej o zezwolenie/
WÓJT GMINY MEŁGIEW
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej nr …………………………
w miejscowości ………………………………………………………………………………...
1.Charakter robót : …..………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
2.Inwestor robót: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
3.Jednostka występująca o zezwolenie:…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
4.Powierzchnia zajętego pasa:
a/ jezdni:…………………………………………….m2
b/ chodnika………………………………………….m2
c/ pozostałych elementów pasa……………………..m2
5.Liczba dni zajęcia pasa………………………………………………………………………
6.Zajęcie poniżej 20% szerokości jezdni………………………………………………………
7.Zajęcie od 20 % do 50% szerokości jezdni…………………………………………………..
8.Zajęcie powyżej 50 % szerokości jezdni……………………………………………………..
9.Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia umieszczonego w pasie drogowym nie
związanego z funkcjonowaniem drogi: ……………………………………………………...m2
10. Przewidywany okres wykonania robót ……………………………………………………
11.Wykonawca robót /jednostka,adres/tel./ …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
12.Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót /kierownik budowy, adres, tel., nr. upr / ………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Zał.:
1.
2.
3.
4.
kopia decyzji lokalizacyjnej
mapa do celów projektowych z naniesionym urządzeniem infrastruktury technicznej
kopia pozwolenia na budowę
kopia warunków przyłączeniowych