Koszalin, dnia - Zarząd Dróg i Transportu w Koszalinie

Koszalin, dnia .....................................
Inwestor:
Imię i nazwisko/nazwa: .........................................................................
Adres/siedziba: ......................................................................................
Telefon/fax: ...........................................................................................
NIP: .......................................................................................................
PESEL/REGON: ...................................................................................
Konto bankowe: ....................................................................................
Adres do korespondencji:
ZARZĄD DRÓG MIEJSKICH W KOSZALINIE
ul. Połczyńska 24
75-815 Koszalin
WNIOSEK*
w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
w celu prowadzenia robót i umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej
(na podstawie art. 40.1. i 40.2. ustawy o drogach publicznych Dz. U. z 2007 r. nr 19, poz. 115 ze zm.)
Zwracam(y) się z prośbą o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy ....................................................
w Koszalinie w celu ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Planowany termin prowadzenia robót: od dnia .............................................. do dnia ...............................................
Powierzchnia zajęcia (zgodnie z załączonym projektem zabezpieczenia robót) wynosi: ...........................................
......................................................................................................................................................................................
Rodzaj i wymiary umieszczanych urządzeń infrastruktury technicznej: .....................................................................
......................................................................................................................................................................................
Osobą odpowiedzialną za oznakowanie i zabezpieczenie robót jest: .........................................................................
......................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres i nr telefonu)
Jednocześnie oświadczam(y), że należną opłatę z tytułu zajęcia pasa drogowego ureguluję jednorazowo za cały
okres z góry w terminie czternastu dni od daty gdy decyzja stanie się ostateczna.
W załączeniu (wg potrzeb):
1. kopia pozwolenia na budowę/rozbiórkę lub potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia przez właściwy organ architektoniczno-budowlany z mapą sytuacyjną
w skali 1:500, zaznaczonymi granicami pasa drogowego i przebiegiem uzbrojenia planowanego do wykonania,
2. aktualny wypis z rejestru gruntów,
3. kopia opinii MZUDP z załącznikami,
4. kopia opinii o zieleni i drogowa,
5. kopia decyzji lokalizacyjnej wydanej w trybie art. 39.3. ustawy o drogach publicznych,
6. kopia dokumentu potwierdzającego uzgodnienie z zarządcą drogi projektu budowlanego,
7. harmonogram robót,
8. potwierdzenie przyjęcia zlecenia na wykonanie badań wskaźnika zagęszczenia gruntu (verte),
9. potwierdzenie przyjęcia zlecenia na naprawę nawierzchni bitumicznej i innych elementów drogowych (verte),
10. zaopiniowany przez policję oraz zatwierdzony przez Prezydenta Miasta projekt czasowej organizacji ruchu,
11. inne (np. pełnomocnictwa, oryginał dowodu dokonania opłaty skarbowej, wypisy sądowe, kopia wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej)
...............................................................................................................................................
..........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Wniosek należy składać z miesięcznym wyprzedzeniem
Wnioski są dostępne również na stronie internetowej Zarządu Dróg Miejskich http://www.zdm.koszalin.pl/ead.php
OŚWIADCZENIE:
Potwierdza się przyjęcie zlecenia na naprawę (odbudowę) nawierzchni bitumicznej i innych elementów
drogowych (chodniki, zieleńce), w terminach jak wyżej:
........................................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorstwa, zakładu, specjalizującego się w robotach drogowych, zieleniarskich)
........................................................................................................................................................................
Roboty drogowe:
......................................................................
(pieczęć i podpis przyjmującego zlecenie)
Roboty zieleniarskie:
......................................................................
(pieczęć i podpis przyjmującego zlecenie)
OŚWIADCZENIE:
Potwierdza się przyjęcie zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych wskaźnika zagęszczenia gruntu metodą
Proctora. Wskaźnik będzie wykonany dla każdego elementu drogi, a dla robót liniowych nie rzadziej niż co 50
mb. (Dla wykopów głębszych niż 1,5 m badanie może być wykonane sondą dynamiczną).
........................................................................................................................................................................
(nazwa laboratorium, specjalizującego się w wykonywaniu ww. badań)
........................................................................................................................................................................
......................................................................
(pieczęć i podpis przyjmującego zlecenie)
Wniosek należy składać z miesięcznym wyprzedzeniem
Wnioski są dostępne również na stronie internetowej Zarządu Dróg Miejskich http://www.zdm.koszalin.pl/ead.php