Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na cele

dnia
(wnioskodawca)
WOJT GMINY
Stara Kiszewa
ul. Ogrodowa 1
83-430 Stara Kiszewa
WNIOSEK
o WYDAN|E zEzWoLENIA NA zAJĘclE PASA DRoGoWEGo NA GELE
NlE zWlĄzANE z BUDoWĄ MoDERNIZACJĄ I ocHRoNĄ DRoG
Proszę o Wyrazenie zgody na zajęcie pasa drogowego / umieszczenie urządzeń
infrastruktury technicznej w pasie drogovrryrm "
drogi gminnej nr .'..
..'.. oznaczonejjako działka nr
na odcinku .. . .
.
w miejscowoŚci.
1.Wykonawca (zajmujący pas drogowy):
osoba odpowiedziaIna za prowadzenie robot oraz wtaŚciwe oznakowanie:
imie inazwisko:
adres:
tel:
2.
lnwestor:
( imię
nazwisko. adres)
Ce| zajęcia pasa drogowego:
(na|eży okreŚlić rodzĄ prowadzonych robót)
Nr uzgodnienia/decyĄi (z Urzędu Gminy Stara Kiszewa)
z onra
4. Dane do obliczenia na|eznej opłaty za zajęcie pasa drogowego:
. powierzchnia zajęcia pasa drogowego wynosi.
Jezdnie (rodzaj nawierzchni) . .
.... do 50% szerokości: dtugosc
3.
......'m,
szerokosc ... ... .m
Jezdnie (rodzaj nawierzchni) ...
...' > 50% szerokosci: długośc ...'.....m,
szerokośÓ .......m
Chodniki, p|ace, zatoki, ściezkirowerowe iciągi piesze dtugosc
'...m,
szerokosÓ
., ... .m.
Inne wyzej nie wymienione częścipasa drogowego (np. pobocze):
długosÓ
*
.....'m,
Właściwepodkreślić
szerokość.'.'..m
5.okres zajęcia pasa drogowego:
od
dnia
..
łączna iloścdni
do dnia
6. Rodzaj' wymiary, powierzch nia urządzeń infrastruktu ry tech n iczne |okaIizowa nych
w pasie drogowym lub na drogowym obiekcie inzynierskim w wyniku prowadzenia
robot.
(nateźy dokładnie wymienić rodzaj umieszczonych unądzeń, wymiary ich rzutu poziomowego oraz wvmiarv w m2)
7.
Sposób zabezpieczenia robot
(pieczątka i podpis inwestora)
Załączniki:
1. Szczegotowyplan sytuacyjnywskali
1: 1000 lub
1:S00zzaznaczeniem granici
podaniem WymiaróW p|anowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, a W
przypadku umieszczenia reklamy- z podaniem jej wymiarow.
2. Zatv,tierdzony projekt organizacji ruchu drogowego, jeieli zajęcie pasa drogowego
wpływa na ruch drogowy lub ogranicza Widocznośc na drodze a|bo powoduje
Wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdow |ub pieszych.
3. Pełnomocnictwo, jezeli wniosku nie składa inwestor, a osoba przez niego
upowazniona
4. Kopia wydanej przez tutejszy Urząd decyzji uzgadniającej umieszczenie urządzeń,
Wysokość stawek opłaty za zajęcie pasa drogowego dla drog gminnych w gminie Stara Kiszewa
(na podstawie uchwały Nr )XlX/1 65/2013 Rady Gminy Stara Kiszewa z dnia 28 lutego 2013r.)