Zajęcie pasa drogowego
Transkrypt
Zajęcie pasa drogowego
Świątniki Górne, dnia ......................................... .......................................................................... (imię i nazwisko, nazwa podmiotu występującego z wnioskiem) .......................................................................... (ulica) .......................................................................... (miejscowość) URZĄD MIASTA I GMINY W ŚWIĄTNIKACH GÓRNYCH Referat Inwestycji i drogownictwa WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi : 1. Cel zajęcia pasa drogowego: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (dokładne określenie robót) 2. Lokalizacja i powierzchnia zajętego pasa drogowego, a w przypadku reklam – powierzchnię reklamy: ................................................................................................................................................................... (nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowości oraz od km...... do km.......) ............................................................................................................................................................................................................ (szerokość jezdni i rodzaj nawierzchni lub powierzchnia reklamy) - jezdnia i ciągi piesze : .............................m, ........................m, ............................m (długość) (szerokość) 2 (powierzchnia) - inne elementy pasa drogowego : .............................m, ........................m, ............................m2 (długość) (szerokość) (powierzchnia) 3. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 4. Wykonawca robót budowlanych : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 5. Planowany okres zajęcia pasa drogowego : od dnia ..........................do……………. Załączniki : 1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy – z podaniem jej wymiarów; 2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych; 3. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym, lub o zgłoszeniu budowy , lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej. ............................................... (podpis)