ankieta zgłoszeniowa

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Płeć
4
Wiek w chwili przystępowania do
projektu
……………… lat
(Należy podać wiek uczestnika na dzień
podpisania deklaracji uczestnictwa w
projekcie)
…………………….………………
Data urodzenia
…………………………………….
Miejsce urodzenia
5
PESEL
6
Nr dowodu osobistego
Wybieram szkolenie:
7
8
mężczyzna
kobieta
Kurs językowy
na poziomie A1, A2, B1 , B2, C1,C2
Kurs komputerowy
zaawansowanym
na poziomie: podstawowym ,
Podaj ewentualne inne uwagi/
komentarze dot. wybieranego szkolenia
(np. nie znam swojego poziomu
…………………………………………………………….
zaawansowania , potrzebna jest mi
…………………………………………………………….
znajomość programu Exel 2007itp.)
Niepełne podstawowe
Podstawowe
Wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej
Gimnazjalne
Wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej
Ponadgimnazjalne
Wykształcenie
Wykształcenie na poziomie szkoły średniej
Pomaturalne
Wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które
jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym
Wyższe
Wykształcenie na poziomie szkoły wyższej
DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA
Adres zamieszkania (korespondencyjny)
9
Ulica
10 Nr domu
11 Nr lokalu
12 Miejscowość
13 Kod pocztowy
14 Powiat
15 Województwo
16
Obszar
miejski
wiejski
17 Telefon stacjonarny
18 Telefon komórkowy
Biuro Projektu
ul. 3-go Maja 10 lok. 6
Lublin, 20-007
Tel. 601 617 942
e- mail: [email protected]
19 Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Adres zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania)
20 Ulica
21 Nr domu
22 Nr lokalu
23 Miejscowość
25 Województwo
24 Kod pocztowy
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
26 Nazwa firmy
-
27 NIP
Wielkość/ rodzaj przedsiębiorstwa/
28 instytucji w którym jest Pan/ Pani
zatrudniona)
mikro
małe
średnie
29 Rodzaj umowy zatrudnienia
umowa o pracę
umowa zlecenia
wybór
mianowanie
-
-
duże
instytucja administracji publicznej
organizacja pozarządowa
powołanie
spółdzielcza umowa o pracę
umowa o dzieło
30 Stanowisko w miejscu pracy
INFORMACJE DODATKOWE
31
Czy szkolenie będzie Panu/Pani
przydatne w obecnej pracy
Uzasadnij potrzebę wybranego
32
szkolenia
Tak
Nie
...……………………
……………………
……………………
……………………
Skąd dowiedział/a się Pan/ Pani o
33 możliwości wzięcia udziału w
proponowanym szkoleniu?
Ulotki
Plakaty
Ogłoszenie prasowe
Internet
Od pracodawcy
Inne (jakie?)
………………………….
Czy uczestniczył/a Pan/ Pani w
przeciągu dwóch ostatnich lat w
34
szkoleniach podnoszących
kwalifikacje?
Tak
Nie
Jakich korzyści oczekuje Pan/i po
ukończeniu szkolenia? (proszę
35
zaznaczyć 3 najbardziej znaczące
pozycje)
Utrzymanie zatrudnienia
Podniesienie kwalifikacji
Znalezienie atrakcyjniejszej pracy
Awans zawodowy
Aktualizacja umiejętności zawodowych
Wyższa samoocena
Inne (jakie)
Czy w przyszłości byłby Pan/Pani
36 zainteresowany innymi rodzajami
szkoleń? (jakimi?)
Tak (jakie?)……………………………………………..
Nie
Data
Podpis kandydata
Biuro Projektu
ul. 3-go Maja 10 lok. 6
Lublin, 20-007
Tel. 601 617 942
e- mail: [email protected]