dnia ................... WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI W związku ze

.......................................... , dnia ...................
miejscowość
data
.............................................................................
imię i nazwisko lub nazwa firmy
.............................................................................
ulica
.............................................................................
kod, miejscowość
.............................................................................
PESEL
.............................................................................
numer telefonu
................................................................................................................
pełna nazwa Towarzystwa Ubezpieczeń
................................................................................................................
adres Towarzystwa Ubezpieczeń
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI
W związku ze sprzedażą/wyrejestrowaniem* w dniu ..........................................................
pojazdu marki ..................................................... o numerze rejestracyjnym .................................
proszę o zwrot składki za niewykorzystany okres z tytułu umowy ubezpieczenia
OC/AC/NNW/ASS* polisa seria .............. ............ numer .................................................................
Oświadczam jednocześnie, że w okresie obowiązywania polisy nie spowodowałem
szkody, za którą Towarzystwo wypłaciło lub jest zobowiązane do wypłaty odszkodowania.
Zwrot składki proszę przesłać na podane konto/adres: .......................................................
..................................................................................................... ............ ........................................
W załączeniu:
1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego zbycie/wyrejestrowanie* pojazdu (np. umowa kupna-sprzedaży,
faktura itp.)
2. .....................................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................................
*niepotrzebne skreślić
.....................................................................
czytelny podpis ubezpieczonego
www.manhattan-radom.pl