Załącznik nr 2 FORMULARZ DLA OTOCZENIA OSÓB Z

Biuro Projektu:
Fundacja EUDAJMONIA
ul. Ostrowskiego 30, 53-238 Wrocław
budynek SWPS we Wrocławiu, pok. 03
tel.: +48 881 476 976, e-mail: [email protected]
www.eudajmonia.pl
Załącznik nr 2
FORMULARZ DLA OTOCZENIA OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ
1) Osoba z otoczenia ON – pozycja nr 1:*
Imię i nazwisko:
Adres:
Ulica:
Nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Powiat:
Nr telefonu:
Adres email:
Rodzaj relacji z ON**:
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jt. Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)”
_________________
Data i czytelny podpis
*Osoba wskazana w pozycji nr 1 kwalifikuje się do projektu w pierwszej kolejności.
**Podać stopień pokrewieństwa np.: mąż, żona, partner życiowy, partnerka życiowa, brat, siostra lub funkcję tłumacz języka
migowego, przewodnik itp.
Biuro Projektu:
Fundacja EUDAJMONIA
ul. Ostrowskiego 30, 53-238 Wrocław
budynek SWPS we Wrocławiu, pok. 03
tel.: +48 881 476 976, e-mail: [email protected]
www.eudajmonia.pl
2) Osoba z otoczenia ON – pozycja nr 2:*
Imię i nazwisko:
Adres:
Ulica:
Nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Powiat:
Nr telefonu:
Adres email:
Rodzaj relacji z ON**:
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jt. Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)”
_________________
Data i czytelny podpis
OŚWIADCZENIE OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z poświadczenia nieprawdy oświadczam,
że wskazane wyżej osoby stanowią moje otoczenie zgodnie z definicją zawartą w § 1 ust. 4
Regulaminu rekrutacji Uczestników/Uczestniczek (odbiorców etapu testowania) do projektu
innowacyjnego „PI Zatrudnienie Wspomagane”.
_________________
Data i czytelny podpis
* Osoba wskazana w pozycji nr 1 kwalifikuje się do projektu w pierwszej kolejności.
**Podać stopień pokrewieństwa np.: mąż, żona, partner życiowy, partnerka życiowa, brat, siostra lub funkcję tłumacz
języka migowego, przewodnik itp.