Formularz oceny usługi asystenckiej.

FORMULARZ OCENY USŁUGI ASYSTENCKIEJ
Szanowna Pani/Szanowny Panie,
zwracamy się do Państwa z uprzejmą prośbą o wyrażenie opinii na temat usługi asystenckiej oferowanej przez
Fundację Eudajmonia. Jest to dla nas ważne, ponieważ chcemy najlepiej jak to możliwe dopasować naszą usługę
do Państwa potrzeb i oczekiwań.
Ankieta jest dobrowolna i anonimowa. Z góry serdecznie dziękujemy za jej wypełnienie.
Jaki był cel skorzystania z usługi asystenckiej (można wybrać kilka):
dotarcie do lekarza/przychodni/na rehabilitację
załatwianie spraw urzędowych
organizacja czasu wolnego dziecka z niepełnosprawnością
zastępcza opieka nad osobą z niepełnosprawnością, w tym dzieckiem i osobą zależną, w miejscu
zamieszkania,
E. korzystanie z oferty edukacyjnej/ kulturalnej/sportowej/turystycznej
F. robienie zakupów
G. korzystanie z różnych źródeł informacji/pomoc w czytaniu/pisaniu
H. komunikowanie się z otoczeniem
I. inny (jakie?)………………………………………………………………………….
1.
A.
B.
C.
D.
2.
Proszę ocenić w skali od 1 do 5, czy i na ile wsparcie asystenta podniosło poziom Pani/Pana
niezależnego funkcjonowania i aktywności społecznej?:
1.
2.
3.
4.
Wcale nie podniosło
3.
Znacznie podniosło
Proszę ocenić, poziom Pana/Pani zadowolenia ze współpracy z Fundacją Eudajmonia:
1.
2.
3.
4.
Jestem bardzo
niezadowlony/a
4.
5.
5.
Jestem bardzo
zadowolony/a
Proszę ocenić, poziom profesjonalne obsługi Pana/Pani przez naszych asystentów:
1.
2.
3.
4.
5.
Bardzo niski
Bardzo wysoki
Metryczka:
mężczyzna
powiat:
bolesławiecki
lubiński
głogowski
polkowicki
legnicki
wrocławski
Projekt współfinansowany przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego z środków PFRON.
Biuro Projektu:
Fundacja EUDAJMONIA
ul. Kościuszki 80A, 50-441 Wrocław
tel.: +48 881 477 009 , e-mail: [email protected]
www.eudajmonia.pl