doc„WYPRAWKA SZKOLNA” Łączny miesięczny dochód gospodarstwa
download 
Reklamacja Transkrypt
„WYPRAWKA SZKOLNA” Łączny miesięczny dochód gospodarstwa
......................... , dnia .................2010 r. WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM W 2010 r. „WYPRAWKA SZKOLNA” ............................................................... zamieszkała(y) w ............................................................... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (adres zamieszkania) Składam wniosek o przyznanie pomocy na zakup podręczników na rok szkolny 2010/2011 dla ucznia ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko ucznia, adres zamieszkania ucznia) ....................................................................................................................................................... (klasa i nazwa szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2010/2011) Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym : lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy/ nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto za poprzedni miesiąc (w zł) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Łączny miesięczny dochód gospodarstwa domowego wynosi : .............................. zł Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi...................... zł Do wniosku dołączam : ( właściwe zaznaczyć*) a) zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, b) odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, c) oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym, d) zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodzie osiągniętym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku z innych źródeł niż wymienione w pkt. a – d, e) zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego, f) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych, g) kserokopia decyzji o przyznaniu zasiłku rodzinnego, h) kserokopia decyzji o pobieranym dodatku mieszkaniowym lub oświadczenie o nie pobieraniu takiego dodatku. i) zaświadczenie o korzystaniu i wysokości świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej j) inne dokumenty potwierdzające dochód rodziny z nie wymienionych powyżej źródeł Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wyżej zawarte informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i gromadzenie powyższych danych osobowych wyłącznie dla potrzeb realizacji programu pomocy uczniom . ........................................................................................................... (data wypełnienia wniosku oraz podpis Wnioskodawcy) WYPEŁNIA ORGAN PRZYZNAJĄCY POMOC FINANSOWĄ : I. Na rok szkolny 2010/2011 przyznano pomoc finansową na : (wpisać wysokość przyznanej kwoty*) maksymalna kwota Wysokość przyznanej dofinansowania kwoty dofinansowania lp Dofinansowanie na 1 Podręczniki dla uczniów klasy I szk. podst. o kryterium dochodowym poniżej 351 zł netto na osobę 170, 00zł 2 Podręczniki dla uczniów klasy II szk. podst. o kryterium dochodowym poniżej 351 zł netto na osobę 170, 00zł 3 Podręczniki dla uczniów klasy III szk.podst. o kryterium dochodowym poniżej 351 zł netto na osobę 170, 00zł 4 Podręczniki dla uczniów klasy II gimnazjum o kryterium dochodowym poniżej 351 zł netto na osobę 310, 00zł 5 bez względu na dochód rodziny - Podręczniki dla uczniów niepełnosprawnych klas IV-VI szk. podst. 200, 00zł 6. bez względu na dochód rodziny - Podręczniki dla uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie na poziomie klas I- III szkoły podstawowej, 170, 00zł 7. bez względu na dochód rodziny – Podręczniki dla uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie na poziomie klas I- III gimnazjum, 310, 00zł Opinia Dyrektora Szkoły ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ................................................................................................. (pieczęć nagłówkowa szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2010/2011) ........................................................................................... (data , podpis i pieczęć dyrektora Szkoły) II. Ze względu na przekroczone kryterium dochodowe określone w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593, ze zm.) tj. 351 zł na osobę w rodzinie nie przyznano dofinansowania. ................................................................................................. (pieczęć nagłówkowa szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2010/2011) ........................................................................................... (data , podpis i pieczęć dyrektora Szkoły)
