Starostwo Powiatowe w Ż ywcu

Starostwo Powiatowe w Żywcu
34-300 ŻYWIEC ul. Krasińskiego 13
Zintegrowan y S ystem Zarządzania
SZJ – KZP
F-WK/PG2.15 –
I SO 9 0 0 1
WK/PG2 - KSIĘGA ZARZĄDZANIA PROCESEM
Wersja :
4
SKIEROWANIE NA DODATKOWE BADANIA TECHNICZNE.
F-WK/PG2.15
Żywiec dnia …………………………
SKIEROWANIE
Na podstawie art. 81 ust. 11 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r.
Nr 108, poz. 908 z późn. zm.) oraz § 2 ust. 1 pkt. 3 i 4 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 16 grudnia 2003 r. w
sprawie zakresu i sposobu przeprowadzania badań technicznych pojazdów oraz wzorów dokumentów stosowanych przy tych
badaniach (Dz. U. z 2003 r. Nr 227, poz. 2250 z późn. zm.)
kieruję na dodatkowe badania techniczne
do okręgowej stacji kontroli pojazdów numer:
Pojazd:
- marki: ………………………………………………………………
- numer rejestracyjny:
- numer nadwozia:
a)
co do którego zachodzi podejrzenie, że zagraża bezpieczeństwu ruchu,
b)
co do którego zachodzi podejrzenie, że narusza wymogi ochrony środowiska,
c)
który uczestniczył w wypadku drogowym, w którym zostały uszkodzone zasadnicze elementy nośne konstrukcji nadwozia,
podwozia lub ramy,
d)
w celu ustalenia danych pojazdu niezbędnych do jego rejestracji
Uwagi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Pouczenie:
Na niniejsze skierowanie zażalenie nie przysługuję.
Właściciel pojazdu jest zobowiązany zgłosić w ciągu 30 dni do Organu, który wydał dowód rejestracyjny, wszelkie zmiany danych
zawartych w dowodzie rejestracyjnym pojazdu.
Badanie techniczne należy dokonać w ciągu 7 dni od dnia wydania skierowania.
…….……………………………………………………..
(data, pieczęć imienna i podpis)
 Copyright
Starostwo Powiatowe w Żywcu
Strona 40 z 41