System kodów resortowych a sposób kontraktowania świadczeń

Strzesak
Probl
HigE.Epidemiol
System kodów
2007, 88(4):
resortowych
507-508
a sposób kontraktowania œwiadczeñ medycznych
507
System kodów resortowych a sposób kontraktowania
œwiadczeñ medycznych
Medical unit coding system and contracting medical services
ERWIN STRZESAK
Szpital Wojewódzki w Poznaniu
Wed³ug wymagañ rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia wpis zak³adu opieki
zdrowotnej do odpowiedniego rejestru ZOZ-ów musi zawieraæ kod
resortowy ka¿dej medycznej komórki organizacyjnej. Narodowy Fundusz
Zdrowia zastosowa³ system resortowych kodów indentyfikacyjnych (RKI)
w celu oznaczenia produktów kontraktowych w procesie zawierania umów
o udzielanie œwiadczeñ opieki zdrowotnej.
According to the legal regulation of the Ministry of Health, registration
of a health care center in the registry of health care centers must include
coding of all medical units of the center. National Health Fund has
implemented a system of medical units identification codes to mark
contract products in the process of adopting agreements on health care
services.
S³owa kluczowe: kody resortowe, kontraktowanie œwiadczeñ, katalog
œwiadczeñ
Key words: medical unit coding system, medical services contracting,
medical services catalogue
© Probl Hig Epidemiol 2007, 88(4): 507-508
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.phie.pl
Nades³ano: 17.10.2007
Zakwalifikowano do druku: 29.12.2007
Niniejszy artyku³ jest kontynuacj¹ mojej pracy
pt. „Finansowanie œwiadczeñ medycznych a system
kodów kreskowych” zamieszczonej w nr 3/2006
„Problemów Higieny i Epidemiologii” (str. 244-245).
Rejestr zak³adów opieki zdrowotnej prowadzony
1/
jest w oparciu o rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia
i sk³ada siê z ksi¹g rejestrowych. Zapis trzeciego dzia³u ksiêgi rejestrowej okreœla miêdzy innymi kod resortowy komórki organizacyjnej, czyli oddzia³u szpitalnego, poradni lub pracowni. Kody ustalone zosta³y
2/
w stosownym rozporz¹dzeniu Ministra Zdrowia .
Wed³ug §10 ust. 2 wy¿ej przytoczonego rozporz¹dzenia, kod resortowy komórki organizacyjnej powinien
odzwierciedlaæ rodzaj prowadzonej dzia³alnoœci,
uwzglêdniaj¹c w szczególnoœci: choroby i problemy
zdrowotne pacjentów tam leczonych, specjalnoœæ
medyczn¹ kierownika komórki organizacyjnej, rodzaj
wyposa¿enia w sprzêt i aparaturê medyczn¹.
System kupowania œwiadczeñ zdrowotnych
przez p³atnika, jakim by³y kasy chorych, wymaga³
ustalenia standardów udzielania œwiadczeñ. W ten
sposób œrodki finansowe mia³y byæ przeznaczone na
finansowanie œwiadczeñ w tych zak³adach opieki
zdrowotnej i ich komórkach organizacyjnych, które
by³y w stanie z przyczyn kadrowych oraz posiadane-
Dr med. Erwin Strzesak
Szpital Wojewódzki w Poznaniu
ul. Juraszów 7/19, 60-479 Poznañ
e-mail: [email protected]
go wyposa¿enia, jak i doœwiadczenia medycznego, na
odpowiednim poziomie, œwiadczenia te realizowaæ.
By³a to próba racjonalizacji wydatkowania œrodków
publicznych i wyeliminowania tych podmiotów
z tworz¹cego siê rynku us³ug zdrowotnych, które np.
chcia³y realizowaæ wysoko wycenione œwiadczenia
nie maj¹c takich mo¿liwoœci. Ustalono wtedy, ¿e
œwiadczenia medyczne zostan¹ zakontraktowane
wed³ug statutowych zapisów dotycz¹cych medycznego profilu zak³adu opieki zdrowotnej (ZOZ). Sta³o siê to bez stosownych aktów prawnych i spowodowa³o falê wymuszanych zmian w statutach ZOZ-ów.
Zmiany te mia³y umo¿liwiæ ubieganie siê o œrodki
przeznaczone przez kasy chorych na finansowanie
poszczególnych specjalnoœci medycznych. Powstawa³y wtedy w statutach ZOZ-ów zapisy: „oddzia³ endokrynologiczny, diabetologiczny, reumatologiczny, pe3/
diatryczny” . By³ to jeden oddzia³, mia³ jednego or1/
Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie
rejestru zak³adów opieki zdrowotnej (Dz.U. 169/2004, poz. 1781).
2/
Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie
systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zak³adów opieki
zdrowotnej oraz szczegó³owych zasad ich nadawania (Dz. U. 170/2004,
poz. 1797).
3/
Ksiêga Rejestrowa RZOZ Nr 99-00150.
508
Probl Hig Epidemiol 2007, 88(4): 507-508
Tabela I. Porównanie kodu resortowego komórki organizacyjnej z kodem produktu kontraktowego
Table I. Comparison of medical unit coding with medical contract product coding system
L.p. Kod resortowy komórki organizacyjnej
Medical unit coding
Nazwa produktu kontraktowanego
Name of the medical contract product
1
4000
punkt rozliczeniowy w oddziale chorób wewnêtrznych
calculation point in the internal medicine department
4.03.4000.023.02
2
4100
punkt rozliczeniowy w oddziale kardiologicznym
calculation point in cardiology department
4.03.4100.023.02
3
4500
punkt rozliczeniowy w oddziale chirurgii ogólnej
calculation point in the general surgery department
4.03.4500.023.02
4
4501
punkt rozliczeniowy w oddziale chirurgii dzieciêcej
calculation point in the pediatric surgery department
4.03.4501.023.02
dynatora i jedna pielêgniarkê oddzia³ow¹, wy³onionych w konkursach odpowiednich izb. A propos, czy
komisje konkursowe wiedzia³y, jaki bêdzie profil prowadzonej dzia³alnoœci i pod tym k¹tem przeprowadza³y ocenê kandydatów? To w¹tek uboczny.
Narodowy Fundusz Zdrowia – prawny nastêpca
kas chorych, utrzyma³ podobne zasady kontraktowania. Jednoczeœnie ze wzglêdu na wdra¿anie systemów
informatycznych obs³uguj¹cych proces kontraktowania i rozliczania œwiadczeñ medycznych, wprowadzono tzw. produkty kontraktowane. Produktom kontraktowym nadano oznaczenia kodowe. Równie¿
wprowadzenia tych zasad kontraktowania nie poprzedzi³a rzetelna analiza skutków oraz odpowiedni
akt prawny.
W budowie kodu produktu kontraktowanego
u¿yto kodu resortowego komórki organizacyjnej zak³adu opieki zdrowotnej. Przedstawia to tabela I.
4/
Zarówno klasyfikacje medyczne (ICD10 ,
5/
ICD9CM ) bêd¹ce obecnie podstaw¹ sprawozdawczoœci rozliczeniowo-statystyczno-medycznej nie zosta³y utworzone w celu finansowania œwiadczeñ medycznych, tak system kodów resortowych – bêd¹c
bardzo po¿ytecznym narzêdziem – utworzony zosta³
do innych celów. Niew³aœciwe wykorzystanie systemu kodów resortowych do budowy kodów produktów kontraktowanych nie by³o zauwa¿alne tak d³ugo, jak d³ugo p³atnik nie egzekwowa³ zapisów Kata6/
logu Œwiadczeñ Szpitalnych pozwalaj¹cych sfinansowaæ œwiadczenie medyczne (procedurê) na jednym
oddziale szpitalnym, a na innym nie. Znowu pojawia
siê w³aœciwa intencja – dba³oœæ o jakoœæ œwiadczeñ
i bezpieczeñstwo pacjenta-ubezpieczonego – realizowana w niew³aœciwy sposób.
kod produktu kontraktowanego
medical contract coding
Produkt kontraktowany przewidziany do rozliczania œwiadczeñ medycznych udzielanych w oddziale kardiologicznym, zgodnie z tabel¹ I, ma oznaczenie 4.03.4100.023.02, czyli „punkt rozliczeniowy
w oddziale kardiologicznym”. Skutkiem tego jest zbiór
œwiadczeñ medycznych mo¿liwych do rozliczenia
w ramach zakontraktowanego produktu. Zbiór
œwiadczeñ w postaci listy procedur zawarty jest w Katalogu Œwiadczeñ Szpitalnych. Jeœli do oddzia³u kardiologicznego zostanie przyjêty pacjent z powodu
dusznoœci i zostanie ta dusznoœæ rozpoznana i leczona nie jako choroba uk³adu kr¹¿enia, ale jako „astma
oskrzelowa; kod 5.06.00.0000801” lub jako „nag³a
dusznoœæ krtaniowa; kod 5.06.00.0000271” to œwiadczenie nie zostanie rozliczone przez p³atnika. W celu
uzyskania p³atnoœci za wykonane œwiadczenie medyczne pacjent ten powinien zostaæ przekazany do
komórki organizacyjnej ZOZ-u (czyli oddzia³u szpitalnego), realizuj¹cej kontrakt na produkt kontraktowy o kodzie 4.03.4000.023.02, czyli „punkt rozliczeniowy w oddziale chorób wewnêtrznych”. Takie postêpowanie z pacjentem nie ma uzasadnienia medycznego, a jedynie jest prób¹ wybrniêcia z sytuacji leczenia pacjenta z niejednoznacznymi objawami wystêpuj¹cymi przy przyjêciu do oddzia³u szpitalnego.
Zastosowanie kodów resortowych oznaczaj¹cych
oddzia³y szpitalne do systemu rozliczania œwiadczeñ
opieki zdrowotnej jest niew³aœciwe. Uniemo¿liwia to
w niektórych przypadkach uzyskanie p³atnoœci za
udzielone œwiadczenia medyczne lub zmusza do postêpowania z pacjentem w taki sposób, który nie wynika z wiedzy medycznej. W³aœciwym rozwi¹zaniem
wydaje siê przyjêcie kodów oznaczaj¹cych specjalnoœci medyczne, które równie¿ znajduj¹ siê w przytaczanym rozporz¹dzeniu.