Wniosek o zwrot kosztów dojazdu

......................................................
…....….....…………dnia…………………….
imi i nazwisko
.....................................................
.....................................................
adres zamieszkania
Powiatowy Urz d Pracy
w Malborku
WNIOSEK
Na
podstawie art. 45 ust 1 ustawy
i instytucjach rynku
z
pro b
z dnia 20 kwietnia 2004r. o
promocji zatrudnienia
pracy tekst jednolity (Dz. U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 z pó n. zm.) zwracam si
o dokonanie przez okres .................... miesi cy zwrotu z
Funduszu Pracy ponoszonych
przeze mnie kosztów dojazdu do pracy, miejsca sta u* i z powrotem do miejsca zamieszkania.
Nadmieniam, e
dniem
na
podstawie
............................
skierowania
zatrudnienie,
tutejszego
sta *
urz du
w
pracy
podj łem(am) z
...............................................
w
miejscowo ci .................................. .
(nazwa pracodawcy)
Jednocze nie o wiadczam,
e
koszt
dojazdu najta szym, dogodnym
obsługiwanym przez przewo nika wykonuj cego usługi
rodkiem
transportu,
w zakresie komunikacji publicznej, to
jest: .................................................................... wynosi ............................... zł. miesi cznie.
(nazwa przewo nika)
O wiadczam, e wybrany rodek transportu jest dla mnie dogodny z uwagi na:
...............................................................................................................................................................................
Nadmieniam
jednocze nie,
e zgodnie z zawart
umow
b d
uzyskiwał(a) za wykonan
wynagrodzenie w wysoko ci ....................................... zł. miesi cznie.
W zał czeniu:
1. Skierowanie z Powiatowego Urz du Pracy.
2. Kopia umowy o prac .
3. Kserokopia stron z dowodu osobistego potwierdzaj cych stałe zameldowanie.
............................................................
(podpis)
*) Niepotrzebne skre li
prac