wniosek o rozwiązanie umowy na dostawę - pwk

Chocianów, dnia ………………
……………………………………………………………..
(IMIĘ, NAZWISKO WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCIEICLA)
…………………………………………………………………….
(ADRES: ULICA, NR DOMU, MIESZKANIA)
……………………………………………………………………..
(MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY)
……………………………………………………………………..
(NR TELEFONU)
Przedsiębiorstwo Wodociągowo Kanalizacyjne Sp. z o. o. w Chocianowie
ul. Głogowska 14
59-140 Chocianów
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY I
ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy na dostawę wody i odprowadzanie
ścieków* z dniem ……………..………..…
do nieruchomości mieszczącej się przy
ul…………………………………..której jestem właścicielem/współwłaścicielem*,
Obiekt powyższy przekazuję ze stanem licznika ……… odczytanym dnia ………….……….
Powodem rozwiązania umowy jest ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Dane nowego właściciela
…………………………………………………………………………………………………**
(imię, nazwisko, aktualny adres )
czytelny podpis
*niepotrzebne skreślić
** wyłącznie do wiadomości „PWK”Sp. z o.o. – w celu wezwania do zawarcia umowy
1/1