Formularz ustanawiania uprawnionych

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 63 44 700, fax 42 63 77 430
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58
Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN
Formularz ustanowienia Uprawnionych
z tytułu Umowy Ubezpieczenia
Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
„Spokojny Sen"
Formularz
Proszę wypełnić formularz dużymi drukowanymi literami. Wszelkie informacje zawarte w tym formularzu traktowane są jako poufne.
Wskazanie/odwołanie Uprawnionego Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać bezpośrednio do UNIQA TU S.A., na następujący adres:
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Departament Ubezpieczeń Osobowych
ul. Gdańska 132
90-520 Łódź
Dane identyfikacyjne
Nr Certyfikatu
Ubezpieczający
Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20, 00-549 Warszawa
Ubezpieczony
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Data urodzenia
PESEL / Nr paszportu
Jako Uprawnionego/Uprawnionych do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci wyznaczam:
L. p. Nazwisko
Data urodzenia
Imię
% świadczenia
Imię
% świadczenia
Imię
% świadczenia
PESEL / Nr paszportu / REGON*
Adres stałego zamieszkania (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy)
L. p. Nazwisko
Data urodzenia
PESEL / Nr paszportu / REGON*
Adres stałego zamieszkania (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy)
L. p. Nazwisko
Data urodzenia
PESEL / Nr paszportu / REGON*
Adres stałego zamieszkania (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy)
Razem % świadczenia
100 %
Oświadczam, że powyższe dane są poprawne. Powyższa dyspozycja anuluje wszelkie moje wcześniejsze oświadczenia w tej sprawie.
Podpis Ubezpieczonego
UNIQA wz. 9160
Miejscowość, data
* w przypadku obcokrajowca proszę wpisać numer PASZPORTU, w przypadku osoby prawnej proszę o wpisanie nr REGON
1/1