Formularz zgłoszeniowy

……………………….. Miejscowość, dnia
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
OSOBA PROSZĄCA O POMOC (osoba pełnoletnia)
Dane:
Imię i nazwisko:
PESEL:
Dowód osobisty (nr i seria):
Ulica:
Miejscowość i kod pocztowy:
Telefon:
Adres mailowy:
OSOBA, KTÓREJ FUNDACJA MA UDZIELIĆ POMOCY
Dane:
Imię i nazwisko:
PESEL:
Ulica:
Miejscowość i kod pocztowy:
Telefon:
Adres mailowy:
Proszę opisać jakiej pomocy oczekujecie Państwo od naszej Fundacji oraz krótko przedstawić sytuację
rodziny zdrowotną, bytową, materialną.
…………………………………………………………………..
Podpis Podopiecznego/opiekuna prawnego
Prosimy złożyć komplet 4 wymaganych dokumentów dostępnych na stronie.
Wyłącznie wtedy, rozpatrzymy formularz zgłoszeniowy.