Ustanowienie, zmiana uprawnionego

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 66 66 500 lub 801 597 597
[email protected], www.uniqa.pl
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22
Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
Ustanowienie/Zmiana Danych
Uprawnionego i Podziału Świadczenia
Wniosek
Umowa Ubezpieczenia nr RB000034
Certyfikat Ubezpieczeniowy nr
Adres na który należy przesłać wypełniony i podpisany formularz
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Departament Ubezpieczeń Osobowych
ul. Gdańska 132
90-520 Łódź
W przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości uprzejmie prosimy
o kontakt z Centrum Pomocy Ubezpieczeniowej UNIQA pod numerem:
+48 42 63 44 944
(czynne w dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 - 19:00 oraz w soboty w godzinach 8:00 - 16:00)
Ubezpieczony
Imię
Nazwisko
PESEL
Identyfikacja
Obywatelstwo
Dokument tożsamości*
Dowód osobisty
Seria i numer
Uprawniony
Paszport
Karta pobytu
Kraj wydania
Osoby Uprawnione do odbioru świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego
% świadczenia
L. p. Nazwisko i imię/Nazwa
PESEL / Nr paszportu / REGON**
Adres korespondencyjny (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
% świadczenia
L. p. Nazwisko i imię/Nazwa
PESEL / Nr paszportu / REGON**
Adres korespondencyjny (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
% świadczenia
L. p. Nazwisko i imię/Nazwa
PESEL / Nr paszportu / REGON**
Adres korespondencyjny (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
% świadczenia
L. p. Nazwisko i imię/Nazwa
PESEL / Nr paszportu / REGON**
Adres korespondencyjny (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
Razem % świadczenia
100 %
Oświadczenie Ubezpieczonego
Oświadczam, że powyższe dane są poprawne.
ZID-019
Powyższa dyspozycja anuluje wszelkie moje wcześniejsze oświadczenia w tej sprawie.
miejscowość, data
* zaznaczyć właściwą opcję
Czytelny podpis Ubezpieczonego
zgodny z kartą wzoru podpisów w Banku
** niepotrzebne skreślić