Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia

Transkrypt

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia
Rzeszów, dnia: ……………………
Nazwisko ..................................................
Imię ..........................................................
Adres zamieszkania .................................
..................................................................
Pesel ........................................................
STAROSTWO POWIATOWE
w Rzeszowie
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia stwierdzającego
posiadanie gospodarstwa rolnego we wsi .........................................
w latach .............................................................................................
przez rodziców (teściów) ...................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
zam. ..................................................................................................
...........................................................................................................
Zaświadczenie służy do przedłożenia:
1. w ZUS-ie / KRUS-ie
2. w zakładzie pracy (opłata skarbowa 17zł.)
3. w zakładzie pracy do celów emerytalnych
…………………………
(podpis wnioskodawcy)

Podobne dokumenty