DEKLARACJA UCZESTNIKA Nauki i

DEKLARACJA UCZESTNIKA
Nauki i doskonalenia jazdy na łyżwach na sztucznym lodowisku
przy ul. Szczecińskiej 35 w Stargardzie
w sezonie 2016
1. Nazwisko ………………………………….. Imię ………………………… …………..
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………….. …………….
3. Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………...
4. Nazwa i adres szkoły …………………….………………………………………………
5. Telefon kontaktowy …………………………………….. mail………………………….
Zgoda rodzica lub opiekuna prawnego
1. Nazwisko ……………………………………….. Imię ..………………………………..…
(rodzica/opiekuna)
2. Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………….…...
3. Telefon kontaktowy ………………………………. mail…………….……………………
Ja, niżej podpisany, wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki/podopiecznego w zajęciach
polegających na nauce jazdy na łyżwach na lodowisku przy ul. Szczecińskiej 35 w Stargardzie.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
(podopiecznego), podanych w złożonej przeze mnie deklaracji, dla potrzeb niezbędnych do rekrutacji (zgodnie z
Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych).
Wyrażam zgodę na nieodpłatne przetwarzanie i wykorzystywanie wizerunku dziecka poprzez zamieszczanie
zdjęć i informacji na stronach internetowych w celach promocyjnych zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 roku o
prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2000 r., nr 80, poz. 904 z późn. zmianami).
Stargard , dnia 04.01.2016 r.
. …………………………………………………….
Podpisy rodziców lub opiekunów prawnych