zgoda rodziców / opiekunów prawnych/ na udział dziecka

…………………………….., dn. …………………………..
Miejscowość
Data
ZGODA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH/
NA UDZIAŁ DZIECKA W WYJEŹDZIE NA BASEN TROPIKANA W MIKOŁAJKACH
ORGANIZOWANEJ PRZEZ
GMINNY OŚRODEK KULTURY W BARCIANACH
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ............................................................... .................................
w wyjeździe do Mikołajek na Basen „Tropikana”, zorganizowanej przez Gminny Ośrodek Kultury
w Barcianach, który odbędzie się w dniu 02.02.2017r.
Wyjazd o godzinie 10:00, plac vis-a-vis banku.
Jednocześnie oświadczam, że dziecko jest zdrowe i nie ma przeciwwskazań do udziału w w/w wycieczce.
......................................................................
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych/ oraz nr tel. Kontaktowego
Uwagi:
 W przypadku rezygnacji z wycieczki, należy znaleźć zastępcę i niezwłocznie poinformować o tym
Gminny Ośrodek Kultury. W przeciwnym razie wpłacona kwota na poczet wycieczki nie zostanie
zwrócona.

Za ewentualne szkody spowodowane przez ...................................................................... odpowiada
Imię i nazwisko dziecka
rodzic/prawny opiekun/.
......................................................................
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych/ oraz nr tel. kontaktowego