pobierz - gminny ośrodek kultury w barcianach
Transkrypt
pobierz - gminny ośrodek kultury w barcianach
…………………………….., dn. ………………………….. Miejscowość Data ZGODA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH/ NA UDZIAŁ DZIECKA W WYJEŹDZIE DO OLSZTYNA/TEATR LALEK, WODNE CENTRUM AQUASFERA ORGANIZOWANEJ PRZEZ GMINNY OŚRODEK KULTURY W BARCIANACH Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ............................................................... ................................. w Wyjeździe do Olsztyna ( Teatr Lalek, Wodne Centrum AQUASFERA zorganizowanej przez Gminny Ośrodek Kultury w Barcianach, która odbędzie się w dniu 23.05.2015r. (niedziela). Wyjazd o godzinie 10.00, plac przy GOK w Barcianach. Jednocześnie oświadczam, że dziecko jest zdrowe i nie ma przeciwwskazań do udziału w w/w wycieczce. ...................................................................... Podpisy rodziców/opiekunów prawnych/ oraz nr tel. Kontaktowego Uwagi: • W przypadku rezygnacji z wycieczki, należy znaleźć zastępcę i niezwłocznie poinformować o tym Gminny Ośrodek Kultury. W przeciwnym razie wpłacona kwota na poczet wycieczki nie zostanie zwrócona. • Za ewentualne szkody spowodowane przez ...................................................................... odpowiada Imię i nazwisko dziecka rodzic/prawny opiekun/. ...................................................................... Podpisy rodziców/opiekunów prawnych/ oraz nr tel. kontaktowego