Wniosek o wydanie opinii

PORADNIA PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNA W ZWOLENIU
WNIOSEK *
DO PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
- O PRZEPROWADZENIE BADANIA / KONSULTACJI
- O WYDANIE OPINII / INFORMACJI
I. Wnioskuję o przeprowadzenie badania: psychologicznego/ pedagogicznego/ logopedycznego/
słuchu**.
Zgłaszam problem ……………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………………
Dotyczy:
1. ………………………………………………………………………………………………….......
(imię i nazwisko dziecka)
(data i miejsce urodzenia)
2. ……………………………………………………………………………………………………...
(miejsce zamieszkania dziecka)
3. ………………………………………………………………………………………………...........
(nazwa i adres szkoły, oznaczenie klasy; nazwa zawodu)
4. ………………………………………………………………………………………………………
(imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów)
5. ………………………………………………………………………………………………………
(adresy ich zamieszkania, telefony)
II. ZAŁĄCZONE DOKUMENTY ( właściwe podkreślić):
1. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka w przypadku wnioskowania o indywidualne
nauczanie;
2. W przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie zaświadczenie określające
możliwość dalszej realizacji nauki zawodu, wydane przez lekarza medycyny pracy;
3. Karta informacyjna leczenia szpitalnego;
4. Wyniki badań psychologicznych/ pedagogicznych /logopedycznych/ innych (jeśli były
wykonywane w innej niż tutejsza placówce);
5. Opinia wychowawcy klasy;
6. Opinia nauczyciela uczącego;
7. Opinia pedagoga/ psychologa zatrudnionego w szkole;
8. Inne informacje.
* Uprawnionym do składania wniosku jest rodzic lub opiekun prawny dziecka, albo pełnoletnia osoba, której wniosek dotyczy.
** niepotrzebne skreślić
III. Wnioskuję o wydanie opinii lub informacji o wyniku badań (psychologa, pedagoga, logopedy,
doradcy zawodowego) mojego dziecka, przeprowadzonych w tutejszej Poradni.
Właściwe należy podkreślić:
1/ opinię lub informację odbiorę osobiście w Poradni (1 egzemplarz);
2/ wnioskuję o przesłanie na adres zamieszkania (1 egzemplarz);
3/ wnioskuję o omówienie wyników bez wydania formy pisemnej;
Data……………………………..
Podpis wnioskodawcy…………………………..
Wyrażam/ nie wyrażam/* zgodę na przekazywanie informacji dotyczących mojego dziecka w rozmowach z
placówkami oświatowymi/ instytucjami działającymi na rzecz dziecka.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka, wyłącznie w celu udzielenia pomocy
psychologiczno-pedagogicznej, zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.
U. z 2002r. nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami).
Data………………………..
Podpis wnioskodawcy……………………………
Data……………………………
Podpis pracownika Poradni…………………………...
WYPEŁNIA PRACOWNIK PORADNI
III. Wnioskuję o przedstawienie zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia dziecka:
od lekarza okulisty, laryngologa, neurologa, psychiatry, inne (podać jakie)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
( data i podpis rodzica)
……………………………………………
(data i podpis pracownika)
IV. Dodatkowe ustalenia (wg potrzeb):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………
(data i podpis rodzica)
(data i podpis pracownika)
* niepotrzebne skreślić