pobierz - Urząd Gminy Nowa Brzeźnica

Załącznik Nr 1
do wniosku o przyznanie pomocy
materialnej o charakterze socjalnym
ZAŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH
Z POMOCY SPOŁECZNEJ
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Brzeźnicy zaświadcza, że:
Pan /-i …………………………………………………………………………..……………………………
zamieszkały /-a w ………………………..…………………………………….……………………………
a) otrzymał/-a, /nie otrzymał/-a/ w miesiącu sierpniu 2012 r. zasiłek w wysokości
…………….………..zł
b) otrzymał/-a /nie otrzymał/-a/ w miesiącu /sierpniu 2012 r. zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku
rodzinnego w wysokości ………………………….. zł.
Nowa Brzeźnica, dnia ………………………
…………………………….
/pieczęć i podpis/
Podkreślić pozycje, które dotyczą
Załącznik Nr 2
do wniosku o przyznanie pomocy
materialnej o charakterze socjalnym
ZAŚWIADCZENIE WŁAŚCIWEGO ORGANU GMINY O WIELKOŚCI
GOSPODARSTWA ROLNEGO W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH
Urząd Gminy w Nowej Brzeżnicy zaświadcza, że Pan/-i ………………………….…..……………………
zamieszkały/-a w …………………………………………………….………………………………………
posiada/-ją, /nie posiada/-ją/ gospodarstwo/-a rolne o pow. …………………………..………………… ha
o liczbie ha przeliczeniowych ……………………………………………………………………………….
Nowa Brzeźnica, dnia …………………….
……………………………
/pieczęć i podpis/
Podkreślić pozycje, które dotyczą