Dokumenty rekrutacyjne

Załącznik nr 1 do Przewodnika dla ucznia
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Zagraniczne staże i praktyki zawodowe dla uczniów i absolwentów techników”
Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do udziału w
projekcie, będą uczestniczyć w stażu zagranicznym.
I. Dane wspólne:
Lp.
Nazwa
1.
Tytuł projektu:
2.
Nr projektu:
„ Zagraniczne staże i praktyki zawodowe dla uczniów i
absolwentów techników”
2014-1-PL01-KA102-000416
3.
Priorytet, w ramach którego
realizowany jest projekt
Program
IV os priorytetowa: Innowacje społeczne i współpraca
ponadnarodowa.
Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
Nazwa szkoły w której realizowany jest
projekt
Michalicki Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Ks. Br.
Markiewicza w Miejscu Piastowym
4.
5.
II. Dane uczestniczki / uczestnika:
Dane
uczestnika
Dane
Lp
Nazwa
1
Imię (imiona)
2
3
4.
5.
Nazwisko
PESEL
PŁEĆ
Wiek w chwili przystępowania do projektu
6.
Wykształcenie
7.
8.
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
osobą zależną1
Ulica2
9.
10.
11.
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
12.
Obszar 3
KOBIETA
MĘŻCZYZNA
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
miejski
1Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgodnie z definicją zawartą w
ustawie
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004).
2 Należy podać
adres zamieszkania, tzn. taki adres, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu
ewaluacyjnym.
3 Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych miast.
Obszar wiejski powinien być rozumiany zgodnie z definicją Głównego Urzędu statystycznego, która opiera się na podziale jednostek
administracyjnych zastosowanych w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami
administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej.
Wyodrębnienie części wiejskich w ramach gminy miejsko – wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.
wiejski4
kontaktowe
13.
14.
15.
16.
17.
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny lub komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Tak
Nie
Osoba długotrwale bezrobotna
Tak
Bezrobotny
18.
Status osoby
na rynku pracy
w chwili
przystąpienia
do projektu
W tym
Nieaktywny
zawodowo
W tym
Zatrudniony
19.
Dane
dodatkowe
20.
21
22
23
24
Przynależność do mniejszości narodowej lub
etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
Fakt bycia osobą niepełnosprawną
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem
z dostępy do mieszkań
Osoba przebywająca w gospodarstwie
domowym bez osób pracujących
W tym w gospodarstwie domowym z dziećmi
pozostającymi na utrzymaniu
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym
się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji (innej
niż wyminione powyżej)
Nie
Osoba ucząca się lub kształcąca
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Jestem uczniem/uczennicą : kl.III TECHNIKUM : organizacji reklamy, informatycznego, cyfrowych
procesów graficznych (zakreślić właściwe)
III. Wybór formy wsparcia:
NAZWA ZAJĘĆ
WYBÓR FORMY
WSPARCIA5
Organizacja
4 tygodniowych staży/praktyk zawodowych dla
uczniów, w tym : przygotowanie językowe 25 godz., przygotowanie
pedagogiczne : 5 godz., Przygotowanie kulturowe : 5 godz.
…………………...
Miejscowość i data
……………………….
Czytelny podpis uczestnika / uczestniczki projektu
…………………………
Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego 6
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW:
Kserokopie posiadanych certyfikatów: ……………. Szt.
Wykaz ocen za I półrocze r. szk. 2014/15, potwierdzony przez Wychowawcę: ………… szt.
4 Niewłaściwe skreślić
5 Należy wstawić znak „X” przy wybranych zajęciach
6 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
2
3