FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie

Projekt „Podniesienie atrakcyjności kształcenia stomatologicznego gwarancją przyszłego zatrudnienia”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie „Podniesienie atrakcyjności kształcenia stomatologicznego gwarancją
przyszłego zatrudnienia” dla uczniów i uczennic z Medycznej Szkoły Policealnej nr 3
w Warszawie
INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ
PRZYJMUJACĄ KARTĘ
NUMER KARTY
DATA PRZYJĘCIA
PODPIS
A. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI
(cześć A i B wypełnia uczestnik/uczestniczka)
IMIĘ
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA
NAZWISKO
MIEJSCE I DATA
URODZENIA
WIEK w chwili przystąpienia do
projektu: …….
PESEL
KLASA: ……..
KIERUNEK KSZTAŁCENIA
WYKSZTAŁCENIE
STATUS OSOBY NA RYNKU
PRACY W CHWILI
PRZYSTĄPIENIA DO
PONADGIMNAZJALNE
(Kształcenie na poziomie
szkoły średniej )
POMATURALNE
( Kształcenie na poziomie
wyższym niż kształcenie na
poziomie szkoły średniej)
NIEAKTYWNY ZAWODOWO
w tym, osoba ucząca się
i kształcąca
Tak
Nie
Projekt realizowany przez Europejski Dom Spotkań – Fundację Nowy Staw w partnerstwie
z Medyczną Szkołą Policealną nr 3 w Warszawie
Projekt „Podniesienie atrakcyjności kształcenia stomatologicznego gwarancją przyszłego zatrudnienia”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
PROJEKTU
Jeśli NIE, to czy
BEZROBOTNY
w tym, osoba długotrwale
bezrobotna
Tak
Nie
w tym:
rolnik
samozatrudniony
w mikro firmie
w małej firmie
w średniej firmie
w dużej firmie
adm. publicznej
Tak
Nie
ZATRUDNIONY
Tak
Nie
ULICA
NR DOMU
NUMER MIESZKANIA
DANE ADRESOWE UCZESTNIKA
MIEJSCOWOŚĆ
OBSZAR
(zaznaczyć właściwe)
MIEJSKI
(gminy miejskie i miasta
powyżej 25 tyś. mieszk.)
WIEJSKI
(gminy wiejskie, miejskowiejskie i miasta poniżej 25 tyś.
mieszk.
KOD POCZTOWY
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
TELEFON KONTAKTOWY
DO
UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI
( stacjonarny )
( komórkowy )
DANE
DODATKOWE
ADRES POCZTY EMAIL
UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI
Czy jest Pan/i rodzicem lub
prawnym opiekunem
przynajmniej 1 dziecka
poniżej 7 roku życia lub
osoby zależnej?
Tak
Nie
Projekt realizowany przez Europejski Dom Spotkań – Fundację Nowy Staw w partnerstwie
z Medyczną Szkołą Policealną nr 3 w Warszawie
Projekt „Podniesienie atrakcyjności kształcenia stomatologicznego gwarancją przyszłego zatrudnienia”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Czy jest Pan/Pani osobą
niepełnosprawną ?
Tak
Nie
Data rozpoczęcia udziału w
projekcie *
Data zakończenia udziału w
projekcie *
* Wypełnia Projektodawca
B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WSPARCIA
(proszę zaznaczyć znakiem „x” formę wsparcia, w której wyraża się chęć udziału)
TECHNIK DENTYSTYCZNY
Każdy uczestnik/uczestniczka może wybrać maksymalnie 9 szkoleń
METODA TERMOFORMOWALNA
KIERUNEK: TECHIK DENTYSTYCZNY
PRAKTYCZNE WYKONANIE PROTEZ AKRYLOWYCH METODĄ WLEWOWĄ
PRAKTYCZNE WYKONANIE PROTEZ METODA WTRYSKU AKRYLU
PRAKTYCZNE WYKONANIE MODELI METODĄ SET-UP
PRAKTYCZNE WYKONANIE PROTEZ Z ACETALU
PROJEKTOWANIE UZUPEŁNIEŃ STAŁYCH METODĄ CAD-CAM Z WYKOSZYSTANIEM ICT
WYKONYWANIE SZYN ORTODONTYCZNYCH
PRAKTYCZNE WYKONANIE EPITEZ TWARZY
PRAKTYCZNE WYKONANIE UZUPEŁNIEŃ STAŁYCH TECHNIKĄ CERAMIKI TŁOCZONEJ
ORTODONCJA. PRAKTYCZNE WYKONANIE APARATÓW GRUBOŁUKOWYCH
LUTOWANYCH
PORADNICTWO INDYWIDUALNE I GRUPOWE W ZAKRESIE KARIERY EDUKACYJNEJ I ZAWODOWEJ
STAŻ ZAWODOWY
HIGIENISTKA STOMATOLOGICZNA
S
T
O
M
A
T
O
L
O
G
I
C
Każdy uczestnik/uczestniczka może wybrać maksymalne 6 szkoleń
K
I
E
R
U
N
E
K
:
H
I
G
I
E
N
I
S
T
K
A
PRAKTYCZNE SZKOLENIE PROFESJONALNEGOOSTRZENIA NARZĘDZI
Projekt realizowany przez Europejski Dom Spotkań – Fundację Nowy Staw w partnerstwie
z Medyczną Szkołą Policealną nr 3 w Warszawie
Projekt „Podniesienie atrakcyjności kształcenia stomatologicznego gwarancją przyszłego zatrudnienia”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
PERIODONTOLOGICZNYCH
RADIODIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA FIZYKALNA
PRACA W KOFERDAMEM
PROFESJONALNE ZABIEGI PROFILAKTYCZNE
WYKONYWANIE ZABIEGÓW STOMATOLOGICZNYCH I PROFILAKTYCZNYCH U
PACJENTÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH
PROFILAKTYKA ORTODONTYCZNA, SZKOLENIE PROFILAKTYCZNE
PORADNICTWO INDYWIDUALNE I GRUPOWE W ZAKRESIE KARIERY EDUKACYJNEJ I ZAWODOWEJ
STAŻ ZAWODOWY
Uwagi:
Staże zawodowe są przeznaczone dla uczniów szczególnie uzdolnionych.
Poradnictwo indywidualne i grupowe w zakresie kariery edukacyjnej i zawodowej
skierowane jest do wszystkich uczniów/uczennic.
Miejscowość ................................., dn....................
……………………………………
(podpis uczestnika/uczestniczki)
Projekt realizowany przez Europejski Dom Spotkań – Fundację Nowy Staw w partnerstwie
z Medyczną Szkołą Policealną nr 3 w Warszawie