Załącznik nr 5 do Umowy PROTOKÓŁ ZDAWCZO

Załącznik nr 5 do Umowy
PROTOKÓŁ ZDAWCZO - ODBIORCZY SAMOCHODU - WZÓR
do Umowy Nr ............................... z dnia ....................... r.
Wykonawca: ………………………………………………………….., przekazuje/odbiera, zgodnie z
Umową samochód marki ………………. wg opisu jak niżej zwany dalej „przedmiotem umowy”).
Zamawiający: Bank Gospodarstwa Krajowego z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 7.
Opis specyfikacji technicznej przedmiotu umowy określa załącznik nr 1 do umowy.
Pełnomocnictwo do odbioru przedmiotu umowy określa załącznik nr 1 do protokołu.
Dane identyfikacyjne przedmiotu umowy:
Typ / model:
Typ nadwozia:
Pojemność silnika/moc silnika:
Numer podwozia/ numer VIN
Numer silnika:
Rok produkcji samochodu:
Numer rejestracyjny:
Marka, model, rozmiar opon wraz z indeksem
prędkości
1. Zamawiający potwierdza odbiór niżej wymienionych:
Opis
Stałego dowodu rejestracyjnego
2 kompletów oryginalnych kluczyków
Koła zapasowego
Kluczy technicznych i lewarka
Trójkąta ostrzegawczego
Tak/Nie
Apteczki
Gaśnicy
Instrukcji obsługi, książki gwarancyjnej i przeglądów
Panel do radia i pin aktywujący (o ile występuje)
Kopia faktura zakupu pojazdu od Zbywcy
Kopia polisy ubezpieczeniowej z potwierdzeniem zawarcia ubezpieczenia i opłacenia
składki
Kopia Karty Pojazdu wraz z kopią i numerem homologacji
Inne
2. Zamawiający i Wykonawca potwierdzają zgodność przedmiotu umowy z określoną w załączniku
nr 1 do umowy (FOT) specyfikacją techniczną.
3. Uwagi do stanu technicznego;
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................…………………………………….
……………………………………………………………..................................................................
W imieniu Wykonawcy:
W imieniu Zamawiającego:
……………………………………..
…………………………………….
……………………………………..
.……………………………………
Data
Data
Podpis
Podpis
…………………………………
(miejscowość, data)
Załącznik nr 1 do protokołu zdawczo - odbiorczego
PEŁNOMOCNICTWO DO ODBIORU POJAZDU
DLA PRZEDSTAWICIELA ZAMAWIAJĄCEGO
Upoważniam Panią/Pana ……………………………………………………………………………
Legitymującego się Dowodem osobistym seria i numer ………………………………………….
do odbioru samochodu/samochodów nr rej. ………………………………………………
i podpisania Protokołu Zdawczo - Odbiorczego Pojazdu w imieniu Banku Gospodarstwa Krajowego
w Warszawie
……………………………………………………
podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych)
do reprezentowania Zamawiającego