zmian nowotworów płuc i oskrzela

Projekt: „Zwalczamy nowotwory – program profilaktyki nowotworowej w powiecie koszalińskim”. Dofinansowany ze środków Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz budżetu Państwa. Program PL13 - Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu – Operator Programu Ministerstwo Zdrowia.
ANKIETA W ZAKRESIE BADAŃ PROFILKATYCZNYCH W KIERUNKU WYKRYWANIA NOWOTWORÓW
OSKRZELI I PŁUC
1.Nazwisko ……………………………………………………………………………………… Imię………….…………………………………..…………………
2.PESEL………………………………………………………………………………………….… Wiek ………………………………
3.Adres zamieszkania: Kod pocztowy……………………………..……………. Miejscowość ……………………………………………………
4.Ulica…………………….………………………………..………… Nr domu.…………………….…………… Nr lokalu………………..………………….
5.Miasto
Wieś
6.Wykształcenie:
7.Status na rynku pracy:
Nr telefonu ………………………………………………………………………………………….………………
podstawowe
zawodowe
aktywny zawodowo
8.Dochód w rodzinie w przedziale/os.
średnie
wyższe
bezrobotny, jak długo …………………………………………
200-500 zł
500-800 zł
1000-1300 zł
powyżej 1500 zł
INFORMACJE:
Czy pali Pan/Pani pali papierosy?
NIE
Od ilu lat Pan/Pani pali papierowy?
poniżej 20 lat
TAK
powyżej 20 lat
Czy jest Pan/Pani biernym palaczem (narażenie na bierną/długotrwałą ekspozycję na negatywne czynniki zewnętrzne
związane z wdychaniem dymu papierosowego)?
TAK
NIE
Czy jest Pan/Pani narażona na bierną/długotrwałą ekspozycję na negatywne czynniki zewnętrzne związane ze szkodliwymi
warunkami pracy – narażenie na oddziaływanie azbestu?
□ NIE □ TAK
Czy pracuje Pan/Pani w miejscu, gdzie ma Pan/Pani styczność, bądź są wykorzystywane szkodliwe substancje typu: azbest,
radon, zw. chemiczne (uran, nikiel, arsen, cynk, chrom, ołów, węglowodory policykliczne)?
□ NIE □ TAK
Czy nadużywa Pan/Pani alkoholu?
Czy cierpi Pan/Pani na otyłość?
□ NIE □ TAK
□ NIE □ TAK
Czy kiedykolwiek Pan/Pani chorował/a na:
a) rozedmę płuc
□ NIE □ TAK
b) astmę
□ NIE □ TAK
c) przewlekłe zapalanie oskrzeli
□ NIE □ TAK
d) przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)
□ NIE □ TAK
e) rozstrzenie oskrzeli
□ NIE □ TAK
Czy jest Pan/Pani alergikiem?
TAK
NIE
NIE WIEM
Czy u Pan/Pani w rodzinie występowały nowotwory?
TAK, jakie? …………………………………………………………………………….
Czy występują u Pani/Pana poniższe objawy:?
-przewlekły kaszel trwający powyżej trzech tygodni
□ TAK □ NIE
-krwioplucie
□ TAK □ NIE
-zmiana charakteru kaszlu u chorych na POCHP
□ TAK □ NIE □ NIE DOTYCZY
-spadek masy ciała bez wyraźnej przyczyny
□ TAK □ NIE
- bóle w klatce piersiowej
□ TAK □ NIE
- duszność
□ TAK □ NIE
- utrzymujące się stany podgorączkowe
□ TAK □ NIE
NIE
DEKLARUJĘ CHĘĆ WZIĘCIA UDZIAŁU W BEZPŁATNYCH BADANIACH
Data……………………….……………… Czytelny podpis……………………………………………………………
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie
niezbędnym do realizacji projektu pod nazwą „Zwalczamy nowotwory – program profilaktyki nowotworowej w powiecie koszalińskim”, realizowanego w ramach programu PL 13
Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu, ze środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014 oraz budżetu Państwa. Jednocześnie wyrażam zgodę na nieodpłatne
wykorzystanie mojego wizerunku we wszystkich publikacjach na potrzeby realizacji projektu, jak również zrzekam się praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem każdorazowo
wykorzystania mojego wizerunku.