Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej Proszę o
Transkrypt
Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej Proszę o
Nr wniosku: ....................... ................................................... ( miejscowość i data ) Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej Imię i Nazwisko: ……………………………………………………..…………………….……..................................... Data i miejsce urodzenia: ……………………….……………………..………………………………………………… Adres zamieszkania: ………………………………………………..…………………………………………………… Nr i seria dowodu osobistego: …………………………………………PESEL: ……………………..………………… Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Oleśnicy Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie*: 1. Orzeczenia o: znacznym / umiarkowanym / lekkim stopniu niepełnosprawności z dnia …………………roku wydanego na okres do………………………. roku / na stałe, przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Oleśnicy . Osoby do 16 roku życia: 2. Orzeczenia o niepełnosprawności z dnia …………………………..roku, wydane na okres do..……………..…..roku / na stałe, przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Oleśnicy . Proszę o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności……………………………… ** ........................................................ czytelny podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego ZAŁĄCZNIKI: - ksero orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności – oryginał do wglądu ! - jedno aktualne zdjęcie – (osoby powyżej 16 roku życia) Potwierdzam odbiór legitymacji dziecka niepełnosprawnego/ osoby niepełnosprawnej * w dniu ……………………..20………….roku. …………..……………………….. czytelny podpis osoby odbierającej * niepotrzebne skreślić ** wpisuje się na wniosek osoby zainteresowanej lub przedstawiciela ustawowego dziecka