F-ZSS0031 – 2010-12-08 Strona 1 z 1
Transkrypt
F-ZSS0031 – 2010-12-08 Strona 1 z 1
Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej ...................................... miejscowość i data Imię i nazwisko.............................................................................................................. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................ Nr i seria dowodu osobistego (paszportu) .....................................PESEL................................. Adres stałego zameldowania ............................................................................................ Adres do korespondencji ................................................................................................ Nr telefonu .......................................... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w Częstochowie Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:* Orzeczenia o znacznym, umiarkowanym lekkim stopniu niepełnosprawności nr............................................ z dnia ..................................... wydanego na okres do ....................................., na trwałe, przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w ................................. Proszę o uwzględnienie w legitymacji kodu przyczyny niepełnosprawności: .................. TAK/NIE .......................................... podpis wnioskodawcy Załączniki: 1) jedno zdjęcie - w przypadku osoby dorosłej; *niepotrzebne skreślić Legitymację moŜna wyrobić po uprawomocnieniu się orzeczenia, tj: − po upływie 14 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności; − po upływie 30 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności. Kwituję odbiór legitymacji osoby niepełnosprawnej, na której dane są identyczne jak, we wniosku. Seria i numer dowodu potwierdzającego toŜsamość ..................................................... . Częstochowa dnia ............................. F-ZSS0031 – 2010-12-08 ................................................................... podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Strona 1 z 1