Załącznik nr 2 do SIWZ

Załącznik nr 2 do SIWZ
............................, dnia ..................
(miejscowość)
(pieczęć firmowa Wykonawcy)
FORMULARZ OFERTY
Dane Wykonawcy: .....................................................................................
Adres (siedziba) Wykonawcy: ............................................................................................. .
Tel. .............................. Fax ............................. .
NIP: .............................. REGON: ...................... .
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:
sprzedaż i dostawę pomp baklofenowych o programowalnym przepływie dla dorosłych znak SzP
VIII-2233-5P/17
oferujemy realizację w/w Przedmiotu Zamówienia:
I. Cena oferty:
L.p.
Asortyment
1
Numer
Nazwa
katalogowy,
handlowa
producent
2
Wartość
Cena jednostkowa
J.m.
3
4
Ilość
5
1. Programowalna
pompa baklofenowa o
objętości zbiornika 20
ml
szt.
2
2.Programowalna
pompa baklofenowa o
objętości zbiornika 40
ml
szt.
6
dwuczęściowy
cewnik doogonowy
szt.
8
tunelizator
szt.
8
zestaw do napełniania
szt.
35
netto
VAT%
brutto
netto
(kol. 5x6)
VAT
brutto
(kol. 9+10)
6
7
8
9
10
11
Całkowita wartość zamówienia
2.Informacja na temat spełnienia wymaganych przez Zamawiającego parametrów:
L.p.
I.
Opis parametrów wymaganych
Wymagania funkcjonalne
1
Parametr
wymagany
Parametr
oferowany
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
Wszczepialna programowalna pompa infuzyjna, urządzenie
fabrycznie nowe.
Objętość pompy (urządzenia)
1. 121 ml – szt. 6
2. 91 ml – szt. 2
Grubość pompy max. 26 mm.
Waga pompy napełnionej max. 215 g.
Objętość zbiornika pompy
1. 40 ml – szt. 6
2. 20 ml – szt. 2
Odporność na przekłucia membrany min. 500.
Szybkość przepływu:
Maksymalna szybkość przepływu min. 24ml/dzień.
Objętość przewodu pompy max. 0,25 ml.
Tryb wlewu:
- pojedynczy bolus,
- bolus służący przekłuwaniu urządzenia,
- bolus przy zmianie roztworów,
- ciągły prosty,
- tryb flex,
- szybkość minimalna
Zestawy do napełniania (ponad liczbę zestawów znajdujących
się w dostawie z pompą – okres ważności sterylizacji min. 12
miesięcy od daty dostawy. Dostawa zestawów łącznie z
pompą.
Napęd pompy: bateria litowa.
Wykaz autoryzowanych serwisów urządzenia na terenie
Polski, zawierający nazwę firmy, adres, telefon, fax,
nazwisko i imię osoby do kontaktu/serwisu.
Gwarancja min. 24 miesiące
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak/podać
II. Oświadczamy, że:
 zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
 wzór Umowy załączony do SIWZ akceptujemy bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru
naszej oferty do jej podpisania w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,
 zobowiązujemy się dostarczyć w terminie 7 dni od daty podpisania umowy, do Magazynu Depozytowego,
mieszczącego się na Bloku Operacyjnym, asortyment określony w zamówieniu, który będzie do
dyspozycji Zamawiającego,
 uzupełnienie Magazynu Depozytowego będzie się odbywało na podstawie raportu zużycia wystawionego
przez Zamawiającego, o elementy określone w tym raporcie, w terminie dwóch dni roboczych od daty
otrzymania raportu,
 dostawy objęte przedmiotem zamówienia będziemy realizować w terminie 12 miesięcy od daty podpisania
umowy, sukcesywnie w ilościach uzależnionych od aktualnych potrzeb Szpitala
 dostawy będziemy realizować transportem własnym, na swój koszt i ryzyko - loco-Magazyn Depozytowy
Zamawiającego mieszczący się na Bloku Operacyjnym Szpitala Powiatowego w Mielcu,
 termin płatności za dostarczony towar wynosił będzie 60 dni od dnia doręczenia Zamawiającemu
prawidłowo i zgodnie z umową wystawionej faktury, na rachunek bankowy Wykonawcy, prowadzony
przez …………… o numerze …………………………..,
 wyszczególnione w złożonej ofercie ceny jednostkowe pozostaną niezmienne przez okres trwania umowy,
z zastrzeżeniem przypadków wskazanych w umowie,
 uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od terminu składania ofert,
 oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy sami/zamierzamy powierzyć wykonanie następujących
części
zamówienia
(niepotrzebne
skreślić)
…………………..……………………………
podwykonawcom ………………………………. (o ile jest to wiadome, podać firmy podwykonawców),
2
 oświadczam, że jestem małym /średnim/dużym przedsiębiorcą (niepotrzebne skreślić)
małe przedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub
roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR,
średnie przedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie
przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR,
* oświadczam, że wybór naszej oferty będzie / nie będzie (niepotrzebne skreślić) prowadził do powstania
u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług (art. 91
ust. 3a ustawy Prawo Zamówień Publicznych).
Obowiązek podatkowy będzie dotyczył:
……….……………………………………….……………………………………………………………….
(wpisać nazwę/rodzaj towaru lub usługi, które będą prowadziły do powstania u Zamawiającego
obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług), objętych przedmiotem
zamówienia, podlegających mechanizmowi odwróconego obciążenia VAT, a ich wartość netto (bez kwoty
podatku) będzie wynosiła ………………………………………………………………………..
(wpisać wartość netto towaru lub usługi podlegających mechanizmowi odwróconego obciążenia VAT,
wymienionych wcześniej
…………….……. (miejscowość), dnia …….……. r.
…………………………………………
(podpis)
3