Wykaz dostaw (wzór)

wzór (składany na wezwanie Zamawiającego)
Numer sprawy: A.I.271-22/16
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
Przedmiot zamówienia - nazwa zamówienia/krótki opis
Lp.
(minimum jedna dostawa odpowiadająca swoim rodzajem przedmiotowi
zamówienia tj.
a) w części 1 zamówienia - dostawy preparatów do dezynfekcji powierzchni
szpitalnych, o wartości brutto minimum 10 000,00 zł każda;
b) w części 2 zamówienia - dostawy preparatów do dezynfekcji narzędzi, o
wartości brutto minimum 20 000,00 zł każda;
c) w części 3 zamówienia - dostawy preparatów antyseptycznych, o wartości brutto
minimum 5 000,00 zł każda.
Kwota brutto
(Wartość brutto minimum:
a) w części 1 zamówienia - 10
000,00 zł każda dostawa;
b) w części 2 zamówienia - minimum
20 000,00 zł każda dostawa;
c) w części 3 zamówienia - minimum
5 000,00 zł każda dostawa)
Data realizacji
Dzień/miesiąc/rok
Nazwa i adres Zlecającego
(od - do)
Przedmiot dostawy: dotyczy części …... zamówienia:
1.
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przedmiot dostawy: dotyczy części …... zamówienia:
….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jeżeli w przedłożonych przez Wykonawcę dokumentach potwierdzających spełnianie warunków udziału w postępowaniu zostaną wskazane wartości w innej walucie
niż PLN, będą one przeliczane według kursu średniego NBP danej waluty z daty wykonania dostawy (w przypadku dostaw wykonanych) lub wystawienia danego
dokumentu (w przypadku dostaw wykonywanych).
…………………………………………
(podpis)