Numer sprawy: A.I. 271-19/16 wzór (składany na wezwanie

wzór (składany na wezwanie Zamawiającego)
Numer sprawy: A.I. 271-19/16
WYKAZ WYKONANYCH (LUB WYKONYWANYCH) GŁÓWNYCH DOSTAW
W przypadku wskazania dostawy nadal realizowanej przez Wykonawcę, wymagania wskazane warunku udziału w postępowaniu (wartość brutto minimum 50 000,00 zł każda
dostawa) - winna spełniać dotychczas realizowana część dostawy
Kwota brutto
Przedmiot zamówienia - nazwa zamówienia/krótki opis
Lp.
(minimum dwie dostawy odpowiadające swoim rodzajem
przedmiotowi zamówienia
(Wartość brutto minimum
50 000,00 zł każda dostawa)
Data realizacji
W przypadku dostawy
realizowanej nadal przez
Wykonawcę - wartość brutto
ma dotyczyć wykonanej już
dotychczas dostawy
Dzień/miesiąc/rok
Nazwa i adres Zlecającego
(od - do)
1.
2.
….
Jeżeli w przedłożonych przez Wykonawcę dokumentach potwierdzających spełnianie warunków udziału w postępowaniu zostaną wskazane wartości w innej walucie
niż PLN, będą one przeliczane według kursu średniego NBP danej waluty z daty wykonania dostawy (w przypadku dostaw wykonanych) lub wystawienia danego
dokumentu (w przypadku dostaw wykonywanych).
…………………………………………
(podpis)