Załącznik nr 3

Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
(Pieczęć świadczeniodawcy)
Wykaz osób udzielających świadczeń
Numer umowy ……………………………..
Nazwa świadczeniodawcy ………………………………………………………………………
Grupa zawodowa 1*: lekarze (2231)
system stały1
System pracy 1:
lp.
1
kod zakresu
kod komórki
nazwa komórki organizacyjnej
świadczeń
organizacyjnej
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
osoby
zawodu (dotyczy
zawód/
udzielającej
lekarzy,
specjalność*
świadczeń
pielęgniarek,
położnych)
7
8
9
czas pracy (dni i godziny)
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
10
11
12
13
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
10
11
12
13
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
10
11
12
13
poniedziałek
od
do
wtorek
od
do
środa
od
14
do
czwartek
od
15
do
piątek
od
16
do
sobota
niedziela
od
od
17
do
18
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
19
20
do
1
2
3
* grupy zawodowe wg słownika
** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju świadczeń
system zmianowy2
System pracy 2:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
wykonywania
PESEL
zawodu (dotyczy
zawód/
osoby
lekarzy,
specjalność*
udzielającej
pielęgniarek,
świadczeń
położnych)
7
8
9
1
2
3
system dyżurowy3
System pracy 3:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
wykonywania
PESEL
zawodu (dotyczy
zawód/
osoby
lekarzy,
specjalność*
udzielającej
pielęgniarek,
świadczeń
położnych)
7
8
9
1
2
3
1
system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać
wyłącznie w systemie pracy stałym)
1
2
3
Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu
system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełniąwyłącznie dyżury)
Grupa zawodowa 2*: lekarze dentyści (2232)
system stały1
System pracy 1:
lp.
kod komórki
organizacyjnej
nazwa komórki
organizacyjnej
1
2
3
kod zakresu nazwa zakresu
świadczeń
świadczeń
4
5
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
6
numer prawa
PESEL
stopień
wykonywania
osoby
zawód/
specjalizacji/
zawodu
udzielającej
specjalność* dodatkowe
(dotyczy
świadczeń
kwalifikacje **
lekarzy,
pielęgniarek,
7
8
9
10
czas pracy (dni i godziny)
adres miejsca
udzielania poniedziałek
świadczeń
od do
wtorek
od
do
11
12
13
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
11
12
13
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
11
12
13
środa
od
14
do
czwartek
od
do
15
piątek
od
16
do
sobota
niedziela
od
od
17
do
18
do
liczba
godzin
tygodniow
a
uwagi
19
20
1
2
3
* grupy zawodowe wg słownika
** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju świadczeń
system zmianowy2
System pracy 2:
lp.
kod komórki
organizacyjnej
nazwa komórki
organizacyjnej
1
2
3
kod zakresu nazwa zakresu
świadczeń
świadczeń
4
5
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
PESEL
osoby
udzielającej
świadczeń
6
7
numer prawa
wykonywania
stopień
zawodu
specjalizacji/
zawód/
(dotyczy
specjalność* dodatkowe
lekarzy,
kwalifikacje **
pielęgniarek,
położnych)
8
9
10
1
2
3
system dyżurowy3
System pracy 3:
lp.
kod komórki
organizacyjnej
nazwa komórki
organizacyjnej
1
2
3
kod zakresu nazwa zakresu
świadczeń
świadczeń
4
5
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
6
numer prawa
stopień
PESEL
wykonywania
specjalizacji/
osoby
zawód/
zawodu
udzielającej
specjalność* dodatkowe
(dotyczy
świadczeń
kwalifikacje **
lekarzy,
pielęgniarek,
7
8
9
10
1
2
3
1
2
system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego
system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu
2
3
system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury)
Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
3
Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
Grupa zawodowa 3*: pielęgniarki (2241)
system stały1
System pracy 1:
lp.
1
kod zakresu
kod komórki
nazwa komórki organizacyjnej
świadczeń
organizacyjnej
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
wykonywania
PESEL
zawodu (dotyczy
zawód/
osoby
lekarzy,
specjalność*
udzielającej
pielęgniarek,
świadczeń
położnych)
7
8
9
czas pracy (dni i godziny)
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
10
11
12
13
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
10
11
12
13
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
10
11
12
13
poniedziałek
od
do
wtorek
od
do
środa
od
14
do
czwartek
od
15
do
piątek
od
16
do
sobota
od
17
do
niedziela
od
18
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
19
20
do
1
2
3
* grupy zawodowe wg słownika
** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju świadczeń
system zmianowy2
System pracy 2:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
zawód/
osoby
zawodu (dotyczy
specjalność*
udzielającej
lekarzy,
świadczeń
pielęgniarek,
7
8
9
1
2
3
system dyżurowy3
System pracy 3:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
osoby
zawód/
zawodu (dotyczy
udzielającej
specjalność*
lekarzy,
świadczeń
pielęgniarek,
położnych)
7
8
9
1
2
3
1
system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać
system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu
3
system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełniąwyłącznie dyżury)
2
4
Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
`
Grupa zawodowa 4*: położne (2242)
system stały1
System pracy 1:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
PESEL
numer prawa
zawód/
wykonywania
osoby
udzielającej zawodu (dotyczy specjalność*
świadczeń
lekarzy,
7
8
9
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
10
czas pracy (dni i godziny)
adres miejsca
udzielania
świadczeń
poniedziałek
od do
wtorek
od do
środa
od do
czwartek
od do
piątek
od do
sobota
od do
niedziela
od do
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
12
13
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
1
2
3
* grupy zawodowe wg słownika
** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju świadczeń
system zmianowy2
System pracy 2:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
zawód/
osoby
wykonywania
udzielającej zawodu (dotyczy specjalność*
świadczeń
lekarzy,
7
8
9
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
10
PESEL
numer prawa
zawód/
osoby
wykonywania
udzielającej zawodu (dotyczy specjalność*
świadczeń
lekarzy,
7
8
9
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
10
11
1
2
3
system dyżurowy3
System pracy 3:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
adres miejsca
udzielania
świadczeń
11
12
13
1
2
3
1
system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać
system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu
3
system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełniąwyłącznie dyżury)
2
5
Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
Grupa zawodowa* 5: psycholodzy i pokrewni (2244)
system stały1
System pracy 1:
lp.
1
kod zakresu
kod komórki
nazwa komórki organizacyjnej
świadczeń
organizacyjnej
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
zawód/
osoby
zawodu (dotyczy
specjalność*
udzielającej
lekarzy,
świadczeń
pielęgniarek,
7
8
9
czas pracy (dni i godziny)
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
poniedziałek
10
11
12
13
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
10
11
12
13
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
10
11
12
13
od
do
wtorek
od
do
środa
od
14
do
czwartek
od
15
do
piątek
od
16
do
sobota
niedziela
od
od
17
do
18
do
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
19
20
1
2
3
* grupy zawodowe wg słownika
** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju świadczeń
system zmianowy2
System pracy 2:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
wykonywania
PESEL
zawodu (dotyczy
zawód/
osoby
lekarzy,
specjalność*
udzielającej
pielęgniarek,
świadczeń
położnych)
7
8
9
1
2
3
system dyżurowy3
System pracy 3:
lp.
1
kod zakresu
kod komórki
nazwa komórki organizacyjnej
świadczeń
organizacyjnej
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
wykonywania
PESEL
zawodu (dotyczy
zawód/
osoby
lekarzy,
specjalność*
udzielającej
pielęgniarek,
świadczeń
położnych)
7
8
9
1
2
3
1
system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać
system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu
3
system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełniąwyłącznie dyżury)
2
6
Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
Grupa zawodowa* 6: dietetycy i żywieniowcy (3214)
system stały1
System pracy 1:
lp.
1
kod zakresu
kod komórki
nazwa komórki organizacyjnej
świadczeń
organizacyjnej
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
5
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
zawód/
osoby
zawodu (dotyczy
specjalność*
udzielającej
lekarzy,
świadczeń
pielęgniarek,
7
8
9
czas pracy (dni i godziny)
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
poniedziałek
10
11
12
13
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
12
13
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
od
do
wtorek
od
do
środa
od
14
do
czwartek
od
15
do
piątek
od
16
do
sobota
niedziela
od
od
17
do
18
do
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
19
20
1
2
3
* grupy zawodowe wg słownika
** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju świadczeń
system zmianowy2
System pracy 2:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
PESEL
numer prawa
zawód/
osoby
wykonywania
udzielającej zawodu (dotyczy specjalność*
świadczeń
lekarzy,
7
8
9
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
10
numer prawa
PESEL
wykonywania
zawód/
osoby
udzielającej zawodu (dotyczy specjalność*
lekarzy,
świadczeń
7
8
9
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
10
11
1
2
3
system dyżurowy3
System pracy 3:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
adres miejsca
udzielania
świadczeń
11
12
13
1
2
3
1
system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać
system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu
3
system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełniąwyłącznie dyżury)
2
7
Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
Grupa zawodowa* 7: fizjoterapeuci i pokrewni (3224)
system stały1
System pracy 1:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
zawód/
osoby
zawodu (dotyczy
udzielającej
specjalność*
lekarzy,
świadczeń
pielęgniarek,
7
8
9
czas pracy (dni i godziny)
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
poniedziałek
10
11
12
13
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
10
11
12
13
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
11
12
13
od
do
wtorek
od
do
środa
od
14
do
czwartek
od
15
do
piątek
od
16
do
sobota
niedziela
od
od
17
do
18
do
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
19
20
1
2
3
* grupy zawodowe wg słownika
** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju świadczeń
system zmianowy2
System pracy 2:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
wykonywania
PESEL
osoby
zawodu (dotyczy
zawód/
udzielającej
lekarzy,
specjalność*
świadczeń
pielęgniarek,
położnych)
7
8
9
1
2
3
system dyżurowy3
System pracy 3:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
stopień
wykonywania
osoby
zawód/
specjalizacji/
zawodu (dotyczy
udzielającej
specjalność**
dodatkowe
lekarzy,
świadczeń
kwalifikacje ***
pielęgniarek,
położnych)
7
8
9
10
1
2
3
1
system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać
system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu
3
system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełniąwyłącznie dyżury)
2
8
Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
Grupa zawodowa*8: specjaliści ochrony zdrowia (z wyjątkiem pielęgniarek i położnych) gdzie indziej niesklasyfikowani (2239)
system stały1
System pracy 1:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
5
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
zawód/
osoby
zawodu (dotyczy
specjalność*
udzielającej
lekarzy,
świadczeń
pielęgniarek,
7
8
9
czas pracy (dni i godziny)
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
poniedziałek
10
11
12
13
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
10
11
12
13
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
10
11
12
13
od
do
wtorek
od
do
środa
od
14
do
czwartek
od
15
do
piątek
od
16
do
sobota
niedziela
od
od
17
do
18
do
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
19
20
1
2
3
* grupy zawodowe wg słownika
** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju świadczeń
system zmianowy2
System pracy 2:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
zawód/
osoby
zawodu (dotyczy
specjalność*
udzielającej
lekarzy,
świadczeń
pielęgniarek,
7
8
9
1
2
3
system dyżurowy3
System pracy 3:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
osoby
zawodu (dotyczy
zawód/
udzielającej
lekarzy,
specjalność*
świadczeń
pielęgniarek,
położnych)
7
8
9
1
2
3
1
system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać
system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu
3
system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełniąwyłącznie dyżury)
2
9
Zał. nr 3 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29.03. 2007 r.
Grupa zawodowa* 9: średni personel ochrony zdrowia gdzie indziej nie sklasyfikowany (3229)
system stały1
System pracy 1:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
numer prawa
PESEL
wykonywania
zawód/
osoby
zawodu (dotyczy
specjalność*
udzielającej
lekarzy,
świadczeń
pielęgniarek,
7
8
9
czas pracy (dni i godziny)
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
adres miejsca
udzielania
świadczeń
poniedziałek
10
11
12
13
adres miejsca
udzielania
świadczeń
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
12
13
średnia
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
od
do
wtorek
od
do
środa
od
14
do
czwartek
od
15
do
piątek
od
16
do
sobota
niedziela
od
od
17
do
18
do
liczba
godzin
tygodniowa
uwagi
19
20
1
2
3
* grupy zawodowe wg słownika
** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju świadczeń
system zmianowy2
System pracy 2:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
PESEL
numer prawa
zawód/
osoby
wykonywania
udzielającej zawodu (dotyczy specjalność*
świadczeń
lekarzy,
7
8
9
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
10
PESEL
numer prawa
zawód/
osoby
wykonywania
udzielającej zawodu (dotyczy specjalność*
świadczeń
lekarzy,
7
8
9
stopień
specjalizacji/
dodatkowe
kwalifikacje **
10
11
1
2
3
system dyżurowy3
System pracy 3:
lp.
1
kod komórki
kod zakresu
nazwa komórki organizacyjnej
organizacyjnej
świadczeń
2
3
4
nazwa zakresu
świadczeń
imię i nazwisko osoby
udzielającej świadczeń
5
6
adres miejsca
udzielania
świadczeń
11
12
13
1
2
3
1
system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać
system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu
3
system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełniąwyłącznie dyżury)
2
10