pokaż

Nr podania DUC.5362___._____.2011
Tychy, dnia…………………….
………………………………..
(nazwisko i imię wnioskodawcy)
Urząd Stanu Cywilnego w
Tychach
………………………………..
(adres stałego zameldowania)
Nr dowodu tożsamości Seria…………Nr……………………..
Organ wydający dowód osobisty………………………………..
Data wydania dowodu osobistego………………………………..
Proszę o wydanie odpisu aktu:
1. Urodzenia: odpis skrócony
odpis zupełny
odpis wielojęzyczny
(nazwisko rodowe i imię osoby, której akt dotyczy, data urodzenia, stopień pokrewieństwa)
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
2. Małżeństwa: odpis skrócony
odpis zupełny
odpis wielojęzyczny
(nazwiska rodowe i imiona osób, których dotyczy akt, data zawarcia małżeństwa, stopień
pokrewieństwa)
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
3. Zgonu: odpis skrócony
odpis zupełny
odpis wielojęzyczny
(nazwisko i imię osoby, której dotyczy akt, data zgonu, stopień pokrewieństwa)
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Odpisy są mi potrzebne w sprawie: wyrobienia dowodu osobistego/paszportu
ZUS-u
,
zasiłku
, alimentów
szkoły
, sprawy spadkowej
,
pracy
, sprawy opiekuńczej
,
PZU
, rozwodowej
,
,
ślubu
,
,
cele własne
Inne:………………………………………………………………………………………………
Nie podlega opłacie skarbowej –
art. 2 ust. 1, pkt…..... Ustawy
z dn. 16.11.2006r. (Dz.U.2006, Nr 225,
poz. 1635 z późn. zm.)
……………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Zwoln. od. opł skarb. – załącz. cz. II, kol. 4 pkt 2a
Ustawy z dn. 16.11.2006r.
(Dz.U.2006, Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
Potwierdzam odbiór ww dokumentów
Uiszczono opłatę skarbową w wysokości:………….zł
na podst. Ustawy z dn. 16.11.2006r.
(Dz.U.2006, Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
……………………………………..
(podpis osoby odbierającej)