Podanie - Urząd Gminy Krasnystaw

WNIOSKODAWCA:
Krasnystaw, dnia .............................
Imię (imiona) i nazwisko: …………………………….
KIEROWNIK
URZĘDU STANU CYWILNEGO
W GMINIE KRASNYSTAW
………………………………………………..........…………
Adres do korespondencji …………………………….......
…………………………………………………………
Telefon kontaktowy …………………………………..
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU:
AKTU URODZENIA
Liczba egzemplarzy:
Lp.
Imię, nazwisko i nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Odpis
skrócony
Odpis
zupełny
Odpis
wielojęzyczny
AKTU MAŁŻEŃSTWA
Liczba egzemplarzy:
Lp.
Imiona i nazwiska rodowe małżonków
Data ślubu
Miejsce ślubu
Odpis
skrócony
Odpis
zupełny
Odpis
wielojęzyczny
AKTU ZGONU
Liczba egzemplarzy:
Lp.
Imię, nazwisko i nazwisko rodowe
Data zgonu
Miejsce zgonu
Odpis
skrócony
Odpis
zupełny
Odpis
wielojęzyczny
POKREWIEŃSTWO WNIOSKODAWCY W STOSUNKU DO OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY AKT ………………..................................
Przeznaczenie dokumentu - sprawa *: prywatna,
spadkowa,
notarialna, bankowa, rozwodowa, sądowa
alimentacyjna, funduszu alimentacyjnego, zasiłku rodzinnego, paszportu, kontynuacji nauki, zatrudnienia, PZU lub
inne towarzystwo ubezpieczeniowe, ZUS, inne:………….............................................................................................
DATA
PODPIS WNIOSKODAWCY
Odpisy otrzymałem(łam)
data
Opłata skarbowa:
- odpis skrócony 22 zł
- odpis zupełny 33 zł
podpis
Opłaty można dokonać:
gotówką, w kasie Urzędu Gminy Krasnystaw,
wpłatą na konto Urzędu Gminy Krasnystaw nr 05 8200 0008 2001 0000 2189 0002
(BS w Krasnymstawie); do podania należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty.
UWAGA: Wnioskodawcą mogą być wyłącznie: osoba, której akt dotyczy, jej rodzice, dziadkowie, dzieci, wnuki, rodzeństwo,
małżonek lub przedstawiciel ustawowy, organ państwowy. Inne osoby i instytucje - tylko po wykazaniu interesu prawnego w
otrzymaniu dokumentu (wezwanie sądu, umowa, akt notarialny, wypis z księgi wieczystej.)
-